Beiträge von DR

Hallo GRP,

keinesfalls darf der Aspekt Verbringung außer Acht gelassen werden. Die Fahrkosten aus Verbringung sind nach wie vor nicht zu Lasten der KK abrechenbar. Meiner Ansicht führen Sie hier auch typische Leistungen für eine Verbringung wie CT auf. Das würde doch letztlich in gegenteiliger Bestimmung dem Fallsplitting Tür und Tor öffnen. Einem heiteren Fallsplitting würde weder KK, noch Gesetzgeber und InEK folgen wollen.

Weiterhin stellt sich für mich die Frage: Gegeben ist es kein Notfall, warum nehmen Sie den Patienten dann auf, wenn Sie Diagnose und Therapie nicht sichern können? - Und gleich gar: Warum nehmen Sie ihn dann auch noch zurück? -

Die letzte Frage würde ich auch dann stellen, wenn der Patient als Notfall eingeliefert wurde.

Dieter R
MA einer KK

Hallo zusammen,

das Problem sehe ich etwas schärfer. In der beschriebenen Konstellation stellt sich nicht mehr die Frage, ob die KK die Kosten vielleicht doch übernehmen. Die eindeutigen Regelungen des SGB V (z.B. § 12) verbieten verbieten den Leistungserbringern, damit auch den KH, nicht zugelassene Leistungen gegenüber den KH abzurechnen.

Ich würde mich allerdings schon wundern, wenn gegenüber einer Versicherten in einem solchen Fall gewissermaßen die Stand-Alone-Kosten abgerechnet würden.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo Herr Schaffert,

tatsächlich gehört unser Haus zu denen, die nicht gegenüber dem Versicherten das Eine sagen und dann gegenüber dem KH das Andere tun. Ich glaube sagen zu dürfen, dass das bei uns noch meiner Kenntnis nicht vorgekommen ist. Voraussetzung ist selbstverständlich, dass man nachher in dem tatsächlichen Aufenthalt den beantragten wiederfindet. Ich bin der gleichen Meinung wie ToDo und bin ebenso der Meinung, dass das Handeln der KH, wenn sie sich vorab informieren, soweit sie unsicher über die grundsätzliche Kostenübernahmebereitschaft der KK sind, redlich ist. Das ist doch genau das, was beide Seiten wollen oder wollen sollten; dass man sich in einem solchen Fall ins Benehmen setzt.

Wenn Ihre Angaben, Herr Schaffert, die Einsicht über die Notwendigkeit der stationären Behandlung (AEP-Kriterien, ASA-Stati usw.) enthalten, kann ich Ihren Ärger durchaus verstehen. Mit dem Instrumentalisieren denke ich z.B an einen Fall, den ich als Fachfrischling miterleben musste: Kurz nach dem Aufkochen der Herzklappenaffäre wurde ein Versicherter von einem nicht unwesentlich belasteten Herzchirurgen unter Unterbrechung des KH-Aufenthalts mit dem Auftrag in die KK geschickt, dass diese dann doch bitteschön dem Versicherten eine Herzklappe mitgeben soll! Eine solche ethische Entgleisung ist mir allerdings auch nie mehr untergekommen. Jedoch hin und wieder eine solche Konstellation, dass nach Analyse der Problematik das KH zu seinen Gunsten die mögliche Marketingsituation ausnutzen möchte. Ich gehe aus Ihren, wenn auch wenigen Worten davon aus, dass Ihr Haus nicht dazu gehört. Das ist ja oft eines unserer Hauptprobleme: Wenn eine KK mit einem oder wenigen KH bzw. umgekehrt in die andere Richtung Probleme hat, neigt man zum Verallgemeinern. Das scheint so etwas wie eine heuristische, anthropologische Konstante zu sein. Dies ist sicher aber nicht zielführend.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo Frau Hummer,

ist Ihr Haus in Berlin angesiedelt? - Von dort weiß ich wohl, dass die Berliner KH die Versicherten schon mal gerne instrumentalisieren. Sicherlich nicht zuletzt aus durchaus leidvoller Erfahrung mit der einen oder anderen KK. Allerdings sind die Einweisungsdokumentationen oft so dürr, dass man sich des Eindrucks nicht erwehren kann, dass es hier - angelegt an die Rechtssprechung des BSG - um so etwas wie einen Persilschein handeln soll.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo ins Forum,
hallo Herr Rembs,

vielleicht lässt sich die fehlende Logik ergänzen. Herr Rembs sagt richtig, dass die Selbstverwaltungspartner zu einem Abschluss einer DRG für Begleitperson beauftragt sind. Allerdings - so auch der Abrechnungsleitfaden der SpiK - für das Jahr 2005. Für dieses Jahr ist eine Abrechnung für eine Begleitperson wie bisher - soweit die BPfLV angesprochen - nicht zulässig. Das macht auch Sinn, da wir ab 2005 uns ja sukzessive von der Bindung an das alte Budget verabschieden.

Das hat meiner Ansicht nach zur Folge: Dort, wo bisher gewissermaßen über das Budget die Mitaufnahme hereingerechnet wurde, ist die DRG in ihrer Bewertung abzusenken. Dafür entsteht auf der anderen Seite eine oder mehrere(?) DRG für die Mitaufnahme. Da bin ich allerdings mal gespannt, wie voll die KH dann werden(haha). Ich bin Vater von 3 Kindern. Meine Älteste war in ihrer ersten Zeit ca. 3 Jahre mit häufigen KH-Aufenthalten wegen einer schweren Erkrankung geprüft. Natürlich waren meine Frau und ich fast durchweg dabei. Die KH haben davon bis zur Verhinderung von Fehlmedikation durch den Griff in das falsche Fach durchweg profitiert, weil dadurch erhebliche Ressourcen freigesetzt wurden.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo Herr Giehler,

Privatrecht ist zwar nicht mein Metier, aber ich habe Zweifel, dass Ihre Position rechtlich haltbar. Richtig haben die PKVén bei der Ermittlung von DRG mitgewirkt. Aber das ist eben. Sie haben mitgewirkt bei KH, die eine Zulassung nach § 108 SGB V haben und damit grds. dem öffentlichen Recht unterliegen. Diese behandeln natürlich auch Versicherte der PKV. Und deshalb sind diese ebenfalls den gesetzlichen Bestimmungen zu den DRG unterworfen. Zu dieser Verknüpfung bedurfte es sozusagen einer durch den Gesetzgeber formulierte Einladung. In diesen Zusammenhängen sind die Beschlüsse der Verbände der KK, KH und PKV unmittelbar durchschlagendes Recht für die Einzelinstitutionen.

Es gibt aber durchaus auch Häuser, die lediglich auf privatrechtlicher Grundlage tätig werden(z.B. GEWO). Für die kann die KFPV nicht unmittelbar wirksam werden. Wenn Beihilfe und Post-B-Kasse die Abrechnung nach KFPV verlangen ist das wohl Ihr gutes Recht, aber meiner Ansicht nach muss die Privatklinik dem nicht folgen, soweit sie Ihre Entscheidung nicht auf wirtschaftliche, sondern gesetzliche Grundlagen stellt.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Sie sehen, wie verwirrt ich war.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo Herr Rembs,

kann es sein, dass Ihnen ein "x" verloren gegangen ist? -

Ein Oxymoron verbindet ja grundsätzlich zwei gegensätzliche oder widersprechende Dinge, um ggf. ein klärendes Licht auf eine Sache zu werfen. Aber das wirft bei mir dann erst recht Fragen auf.

Was wollen Sie uns mitteilen?

Hallo ins Forum,
hallo Herr Schaffert,

tatsächlich eine verzwickte Situation. Dass der MDK die Akten anfordern kann, aber keinen KH-Besuch machen muss, ist hier schon hinlänglich diskutiert. Er darf sowohl das eine, wie das andere - siehe die gesetzlichen Regelungen - nicht machen muss. Ebenso ist auch von verschiedenen Datenschutzbeauftragten auf Anfragen der KH oder KH-Gesellschaften mit weniger oder mehr Murren festgestellt worden, dass datenschutzrechtlich nichts gegen eine volle Akteneinsicht des MDK - sowohl bei Besuch wie Zusendung - einzuwenden ist.

Tatsächlich stellt sich die Frage der Verhältnismäßigkeit. Dies unabhängig davon, ob BGB hier durchschlagendes Recht darstellt. Das Problem aber: Wer soll die Verhältnismäßigkeit feststellen? - Ich bin davon überzeugt, dass der MDK sich in den allermeisten Fällen diese Frage stellt. Sicher nicht unbedingt bezogen auf Ihre Arbeit. Aber wenn Sie in Hülle und Fülle Material anliefern, muss er das ja sichten und kann es ggf. nur nach Nachfrage bei Ihnen entscheiden. Ich berichte hier bestimmt keine Neuigkeiten, dass der MDK auch nur begrenzte Ressourcen hat. Können Sie sich eine Größe vorstellen, die ein Ja oder Nein der Zusendung berechtigt? - Klar, ich glaube wir hatten das schon `mal; der direkte Kontakt von KH und MDK ist optimal.

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo HR(Kürzel verwirrt mich etwas),

das mit den Mindestmengen nehme ich jetzt `mal als Ironie. Aber im Ernst:

Glauben Sie wirklich, dass forcierte Belegung, gerade bei planbaren Sachen, irgend einen Qualitätsgewinn nach sich zieht?

Glauben Sie wirklich, dass die Versichertengemeinschaft für solche Hütchenspielertricks, denn nichts anderes sind diese Fallsplittings, die möglicherweise die Belegungszahl aufblähen und Geld einfahren, gerade stehen soll?

Gruß

Dieter R
MA einer KK

Hallo ToDo,

meiner Ansicht folgt notwendig, dass unter den gegebenen Voraussetzungen des von Ihnen genannten Punkt 2 nicht nur die eigentliche DRG per Differenzermittlung aufzuteilen ist, sondern auch bei Überschreitung der oGVD die tagesgleichen Sätze entsprechend der Proportion der DRG zu verteilen sind.

Weiterhin ist meiner Ansicht nach auch klar, dass z.B. bei grundsätzlicher Arbeitsunfähigkeit wg. eines BG-Falls und zwischenzeitlicher Aufnahme ins KH, sagen wir mal wg. Myokardinfarkt, die bg-liche Beeinträchtigung, sofern Sie Aufwand bedeutet und eine höhrere DRG hervorruft, aufzuteilen.

Ihre Meinung?

Gruß

Dieter R
MA einer KK