Beiträge von merguet

    Guten Morgen rokka,


    nicht so schlimm? Hier wird ein vermutlich eigenes Überwachungsprotokoll gefordert:

    1. Dokumentation mittels Überwachungsprotokoll (Kreislaufparameter,

    Drainagemenge)


    glauben Sie, der MDK gibt sich auf dieser Basis mit den Kurveneintragungen zufrieden?


    2. Dokumentation einer geeigneten Fixation der Drainage (z.B. mittels Naht)


    Wenn diese Dokumentation nicht erfolgt, erwähnt also der Operateur / Intensivist nicht die Naht --> busted?


    3. Dokumentation der Art des verwendeten Drainagesystems


    Was geht das irgendeinen im Rahmen der Abrechnung an? Was hat das hier zu suchen? Mag allenfalls medicolegal interessant sein.


    4. Mehrtägiger Verbleib der Drainage und / oder mehrfache Drainage über

    dasselbe System und / oder Drainage über mehrere Stunden.


    Das noch das selbstverständlichste.


    Ihre Auffassung, dass damit die Drainage durch eine Kanüle ausgehebelt werden soll, halte ich für zu optimistisch. Alle Erfahrung mit dem MD zeigen, dass stur nach Kriterien geprüft wird.

    Mit geht es zudem darum, dass ich es für einmalig halte, dass der MDK Struktur- oder Prozesskriterien festlegt, und seien es auch noch so umschriebene.


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,


    für mich wird in dieser Konstellation ein viel tiefer liegendes Problem deutlich.


    Das Richterrecht stellt einen Sachverhalt fest, der damit nach unserer bisherigen Erfahrung Gültigkeit hat. Wie in anderen Urteilen wird damit unter Umständen eine Interpretation festgeschrieben, hier ausschließlich aus rechtlicher Sicht. Es ist zwar kein BSG-Urteil, aber als LSG Urteil nicht zur Berufung zugelassen und mithin zunächst maßgeblich.


    Dem widersprechen diametral Experten, hier aus der SEG. Ob es Zufall ist oder ein Manifest, dass die Veröffentlichung der SEG am gleichen Tag wir die des LSG-Urteils erfolgt, sei dahin gestellt.


    Hält sich das KH an die Experten, verstößt es gegen Richterrecht. Hält es sich an Richterrecht, wird der MDK die Kodierung strittig stellen.

    Das zeigt einmal mehr, dass eine "richtige" Kodierung vorläufig unmöglich ist. Die Kassen, die gerne das Richterrecht für sich nutzen und dann Rückforderungen über Jahre stellen (Zitat aus einem Brief einer Gesundheitskasse: "Mit erfrischender Klarheit hat das SG xy festgestellt, dass...…. Wir fordern Sie daher auf für die nachfolgend gelisteten Patienten (Patientenliste)….usw.") werden ein solches Urteil des LSG ignorieren, wenn der MDK eine für sie passende Argumentation aufbaut.


    Die "falsche" Kodierung soll nun aber mit Sanktionen bewährt werden. Die Quoten berechnen sich auch aus derartigen Konfliktsituationen. Daher eignet sich diese Konstellation in meinen Augen besonders gut, um das Dilemma zu beschreiben.


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,


    hatte ich im Nachbarforum auch....


    Ich halte KDE 596 für höchst bedenklich:


    Aszitespunktion und Drainage....


    Folgende Voraussetzungen müssen kumulativ erfüllt sein:

    1. Dokumentation mittels Überwachungsprotokoll (Kreislaufparameter,

    Drainagemenge)

    2. Dokumentation einer geeigneten Fixation der Drainage (z.B. mittels Naht)

    3. Dokumentation der Art des verwendeten Drainagesystems

    4. Mehrtägiger Verbleib der Drainage und / oder mehrfache Drainage über

    dasselbe System und / oder Drainage über mehrere Stunden.


    Wie kommt der MDK dazu, hier "Mindestmerkmale" zu definieren, die nicht aus den Regelungen hervorgehen? Das hat in meinen Augen eine neue Qualität. Es mag ja noch angehen, dass der MDK bestehende Strukturmerkmale interpretiert, aber dass nun eigene vorgegeben werden? Sofern in der Kurve die Drainage benannt ist und wir bspw. Bilder zeigen können, wozu sollte dann das da gut sein?


    Gruß


    merguet

    Moin,

    nein, die Kasse muss nicht die ideale Leistung bezahlen, sondern die wirtschaftliche. Abweichungen vom Ideal müssen i.d.R. medizinische Gründe haben. Organisatorische Gründe sind unser Bier. Mit Ausnahmen. Es gibt m.E. ein sehr altes SG-Urteil, dessen AZ ich leider nicht kenne. Damals wurde klargestellt, dass ein KH nicht immer alle Notfallkonstellationen ausschließen kann, und dass das dann ggf. einen weiteren Tag rechtfertigen könnte. War aber nach meiner Erinnerung Anfang der 2000er Jahre und dürfte durch die restriktive neuere Rechtsprechung längst obsolet sein. Sie müssten zumal nachweisen, welche konkreten Umstände die Unmöglichkeit der OP am konkreten Tag verursacht haben. Je mehr OPs oder Interventionen sie haben, umso schwerer dürfte es sein, den konkreten Fallbezug klar zu belegen.

    Zumal Sie damit i.d.R. nur einen Tag retten könnten.

    Entscheidend aber dürfte in Ihrem Fall die eigene Feststellung sein, dass die Kasse recht hatte. Vermutlich war es eine Kombination aus einem wenig komplexen Fallgeschehen und der OGV-Überschreitung. Hätte der GA etwas anderes gefunden, wäre ja die Fragestellung auch widerlegt worden.


    Gruß


    merguet

    Guten Tag


    Zitat

    Die MDK Gutachten sind nur noch Makulatur

    Das Urteil ist ja erfrischender Weise sehr auf die Einzelheiten eingegangen. Die Auseinandersetzung in der Sache ist bestechend detailreich und unterscheidet sich von der Wikipedia-Zitiererei, die gelegentlich zu finden ist, wohltuend.

    Dennoch wurde ein sehr spezieller und konkreter Einzelfall bewertet. Hier wäre, sofern das rechtskräftig wird, bei vergleichbaren Fällen eine Abrechnungsmöglichkeit wieder eröffnet, müsste aber vermutlich oft jahrelang durchgeklagt werden, da die KTR bzw. der MD seine Auffassung nicht ohne Weiteres ablegen wird.

    Somit dürften zahlreiche Fälle der "ersten Welle" übrig bleiben, auf die die genannten Argumente eben nicht hinreichend zutreffen.


    Dennoch immerhin ein Teilerfolg, hoffen wir auf den Bestand.


    Gruß


    merguet

    Moin,


    nach meiner Auffassung darf die Kasse eine Rechnung dann abweisen, wenn sie eine med. Begründung verlangt. In derartigen Fällen ist die Rechnung nach Auffassung des BSG nicht fällig, bis eine Med. Begründung abgegeben wird. In diesem Segment finden sich die AOP-Fälle, laut Auffassung einiger KK auch nicht-operative Fälle mit mehr oder weniger klaren Hinweisen auf amb. Potential.


    Das kann sich aber nicht auf alle Fälle im Falldialog beziehen. Hier ist die Rechnung jedenfalls fällig. Für den Fall, dass sie nicht akzeptiert wird, müsste ein MBEG angestossen werden.

    Sehe ich etwas falsch?


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,


    nun hat die DKG zum Referentenentwurf Stellung genommen.


    Die Vertreter der KH Seite schlagen darin (auf Seite 17) tatsächlich vor:

    Zitat

    275c Absatz 1 Satz 5 SGB V wird gestrichen und durch folgenden Satz 5 ersetzt:


    Widerspruch oder Klage gegen das Prüfergebnis sind gegen die Krankenkasse zu richten. Das Krankenhaus erhält zeitgleich zur Krankenkasse das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes zur Kenntnis.

    Die einzige Erwähnung einer Widerspruchsmöglichkeit zur Vermeidung langwieriger Auseinandersetzungen soll demnach gestrichen werden? Habe ich da etwas nicht verstanden?


    Zur Begründung heißt es:

    Zitat
    Über diese Fälle hinaus sind keine Fälle ersichtlich, in denen das Krankenhaus ein Interesse hätte, isoliert die Feststellungen des MD in seinem Gutachten anzugreifen. Daher besteht auch kein Bedarf für die Neuregelung in § 275c Absatz 1 Satz 5 SGB V

    Auch wenn wir das Geld auf KH-Seite nicht einklagen müssen, dürften wir in zahlreichen Fällen ein Interesse haben, die Feststellungen des MD "anzugreifen" bzw. ihren Inhalt zu widerlegen. Ich verstehe den Sinn dieser Einlassungen überhaupt nicht.


    Meint man denn ernsthaft, dass man damit gewonnen hat, wenn die Kostenträger nun alles einklagen müssen ein Widerspruch verzichtbar ist? Er würde doch dann nur nachgelagert und müsste regelmäßig viel detaillierter ausfallen, wie es für das SG erforderlich ist.

    Habe ich es nicht verstanden oder die Autoren bei der DKG?


    Gruß


    merguet

    Guten Morgen,

    Zitat

    Es kann doch nicht gemeint sein, dass immer der Primärtumor HD wird.

    Aber ja. Wenn die o.g. Konstellation erfüllt ist, dann soll das genau so sein (Klinisch: wo soll die Pleuracarcinose denn herkommen?).

    Es gibt eine große Zahl von Fällen, bei denen Ihnen diese Konstellation ökonomisch nutzt. Sie werden sie nur kaum finden, es sei denn Kasse oder MDK wünschen eine Änderung der HD. In solchen Fällen werden sie sicher gerne auf die Schlichtungsspruch zurückgreifen.

    Nun kommt Ihnen ein Fall mit einen Erlössprung von 7.000 Euro auf den Tisch, das verschreckt natürlich. Man darf sich allerdings fragen ,ob das auch den Aufwänden entsprochen hat.


    Kaum eine Frage ist so endgültig entschieden wie diese hier, dennoch reißt die Diskussion nicht ab.


    Gruß


    merguet