Beiträge von SvHenze

Guten Tag Forum,

ich hatte gehofft, auf meine Frage nach dem Stand der Dinge im DRG-System 2009 eine Antwort zu erhalten. Die Tatsache, dass Herr Selter stattdessen mit einer Gegenfrage aufwartet, ist wohl symptomatisch für dieses Problem. Es gibt eben auch im Jahr 2009 offenbar mehr Fragen als Antworten.
Daran, dass diejenigen, die sich zur Mitgestaltung des Systems auf höchster Ebene berufen fühlen, das Problem nicht oft genug \"angeschnitten\" haben, scheint es jedenfalls nicht zu liegen.
Aus meiner (sicher begrenzten) Sicht lohnt es sich nicht, nach medizinischen Kriterien zu suchen, um einen problematischen, hauptdiagnosengetriggerten Bewertungsalgorithmus nachträglich zu erklären. Vielmehr sollte andersherum der Gruppierungsalgorithmus der medizinischen und kalkulatorischen (in dieser Reihenfolge) Realität folgen, wie das Herr Schaffert dargestellt hat. Der Verlauf von pavK Patienten mit oder ohne diabetische Angiopathie nach einem gefäßrekonstruktiven Eingriff kann medizinisch und kalkulatorisch nicht wesentlich davon abhängig sein, ob zusätzlich eine bestehende Dauermedikation zur Verringerung neuropathischer Beschwerden fortgeführt wird oder nicht. Die DKR aber eröffnen uns eben diese fatale Diskussion. Deshalb mein Vorschlag: Der DRG-Gruppierungsprozess nach gefäßrekonstruktivem Eingriff sollte ausschließlich OPS-getriggert erfolgen und auch bei der Hauptdiagnose E1*.7* in die F* DRG führen. Vielleicht sehe ich das zu pragmatisch, ich fühle mich ja auch nicht so sehr berufen...

Freundliche Grüsse von der Saale hellem Strande

Dr. Henze :d_zwinker:

Hallo Forum,

die Überschrift \"Dauerbrenner\" erschien mir für dieses seit mehreren Jahren bekannte und häufig diskutierte Problem durchaus angemessen. Was aber ist nun das Fazit? Herr Schaffert hat \"seinen\" Prozess trotz trefflicher Argumentation nicht gewonnen. Möglicherweise hatte er Recht, er hat jedoch nicht Recht bekommen. Es reicht offensichtlich nicht in jedem Falle aus, gut zu argumentieren, solange die Regularien des DRG-Abrechnungssystems mangelhaft sind und den streitenden Parteien einen derart großen Interpretationsspielraum eröffnen.

Weiß jemand, ob das Problem für das kommende Jahr 2009 gelöst ist?

Mit freundlichen Grüssen von der Saale hellem Strande

Dr. Henze

Hallo Forum,

auch in Sachsen-Anhalt versuchen einige Krankenversicherungen, Fälle aus 2004 nachträglich zu überprüfen. Der Druck auf Kassenseite scheint groß zu sein, entsprechend aggressiv und ein wenig überzogen sind die Schreiben formuliert. Auch wir halten die Rechtslage für eindeutig, denn der Grundsatz der zeitnahen Prüfung wurde auch schon vor dem GKV-WSG regelhaft vom BSG vertreten. Warum sollte man der Kasse nicht die Einrede der Verjährung entgegenhalten? Wenn ohnehin keine Forderung mehr geltend gemacht werden kann, worin soll dann das Ziel des Überprüfungsverfahrens bestehen?
Übrigens: Ein schönes Musterschreiben, konsequent und hübsch gefeilt. Ob der Krankenkassensachbearbeiter damit etwas anfangen kann? Wie sagt man so schön: Perlen vor die Säue .... ohne jemandem zu nahe treten zu wollen.
Schöne grüsse von der Saale hellem Strande

Dr. med. S. Henze
FA für Chirurgie
Diakoniekrankenhaus Halle

Guten Abend allerseits,

die ICD-Kategorie B96.- umfasst Sekundärkodes zur Angabe des Infektionserregers bei andernorts klassifizierten Krankheiten. Laut DKR D012f (Tabelle 2) handelt es sich bei der B96.- um obligatorisch (!)anzugebende Sekundärkodes. Muss ich im Falle einer Pneumonie mit mikrobiologischem Nachweis von Hämophilus influenzae auch an die J14 den obligatorischen Sekundärcode B96.3 anhängen? Die J14 steht bereits für Pneumonie durch Hämophilus influenzae...

Schöne Grüsse

McHenze

Hallo Forum, hallo Mr. Freundlich,

ich habe dieses LSG-Urteil nicht so aufgefaßt, dass damit bundesgesetzliche Reglungen zu den Fristen einer Überprüfung in Frage gestellt werden sollen. Insofern verbleibt es sehr wohl bei der Forderung nach einer zeitnahen Prüfung innerhalb von 6 Wochen. Oder habe ich Sie da falsch verstanden?

schöne Grüsse

McHenze

Hallo Forum,

die geschilderte Vorgehensweise einzelner Krankenkassen, die Zahlung der Aufwandspauschale durch die \"Streichung\" eines Belegungstages innerhalb der GVD zu umgehen, ist ein Problem der neuen Bundesländer und des Osteils von Berlin. Im Rahmen des Krankenhausinvestitionsprogrammes gemäß Art. 14 GSG berechnen die Krankenhäuser im \"Osten\" einen Investitionszuschlag in Höhe von 5,62 € für jeden Tag des Krankenhausaufenthaltes. Soviel zu der Frage von Herrn Kollegen Schaffert. Wenn im Ergebnis eines Prüfverfahrens nach § 275 SGB V keine Änderung der DRG oder der UGVD/OGVD-Ab-/Zuschläge resultiert, kann die Krankenkasse durch \"Streichung\" eines Belegungstages innerhalb der GVD diesen Investitionszuschlag in Höhe von 5,62 € zurückfordern. Wir erleben es derzeit gehäuft, dass der MDK einen Tag innerhalb der GVD anzweifelt und der Krankenkasse damit ein solches Vorgehen ermöglicht. Würden Sie Ihre kostbare Zeit in ein Gutachtenverfahren oder gar einen Rechtsstreit um 5,62 € investieren, wenn im Ergebnis (vielleicht) die 100 € gezahlt werden?

Erstaunlich, dass es dazu keine ähnlichen Erfahrungen im Forum zu geben scheint. Mir geht es persönlich weniger darum, unbedingt die 100 € zu kassieren. Interessant scheint mir vielmehr, wieviel Kraft und Ideen einzelne Kostenträger investieren, um die Folgen des neuen Gesetzes abzuwenden. So schlecht wie manche meinen, scheint es gar nicht zu sein ...

P.S.: Bin gerade Vater geworden und konnte deshalb nicht gleich antworten.

Schöne Grüsse aus\'m sonnigen Osten und einen \"schönen guten Tag\" an Herrn Schaffert.

Hallo Forum,

wenn wir mit den Krankenkassen vor dem 01.04.2007 über Belegungstage verhandelt haben, dann meist im Zusammenhang mit den Zu- oder Abschlägen des DRG-Systems bei Erreichung der Grenzverweildauern. Nun haben wir das GKV WSG mit der sicher gut gemeinten 100 € Pauschale, die unstrittig immer dann fällig wird, wenn im Rahmen der Prüfung keine Minderung des Abrechnungsbetrages resultiert. Wenn der MDK-Gutachter aus Verzweiflung in einem Fall dem OPS-Code eine Seitenangabe hinzufügt und im identischen Fall einen Tag später die vorhandene Seitenangabe weg\"korrigiert\", kann er zwar in beiden Fällen formulieren: \"Die Kodierung des Krankenhauses ist medizinisch nicht begründet.\", allerdings bleibt das in beiden Fällen ohne Auswirkung auf den Abrechnungsbetrag. Derartige Ausuferungen können deshalb als unschädlich angesehen werden.
Wie verhält es sich aber, wenn die Krankenkasse - gestützt auf eine gutachtliche Stellungnahme des MDK - einen Belegungstag innerhalb der Grenzverweildauern nicht akzeptiert? Dann sind für diesen Tag die gesetzlichen Zuschläge nicht zu entrichten. Es resultiert eine Minderung des Abrechnungsbetrages um die tagesgleichen Zuschläge (wenige Euro).
Wenn der MDK im Prüfverfahren keinen abrechnungsrelevanten Abbildungsfehler geltend machen kann, streiten wir uns dann ab sofort um jeden einzelnen Belegungstag (und die Zuschläge)? Gibt es dazu Erfahrungen?
Mit freundlichen Grüssen aus der Saalestadt Halle (Es schneit und schneit...)
Dr. Henze

Hallo Forum,

den Ausfüllhinweise des GBA zum QB 2006 ist in A-13 (Fallzahlen des Krankenhauses) zu entnehmen: \"... richtet sich die Fallzähluung nach § 8 FPV 2006. Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen in § 8 der FPV 2006 zählt jede abgerechnete vollstationäre Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall.\"
Es wird somit bei der Fallzählung explizit auf die FPV 2006 abgestellt. Diese trat am 01.01.2006 in Kraft. Fälle mit Aufnahme vor dem 01.01.2006 werden von der FPV 2006 nicht erfaßt und sind demnach bei der Fallzählung für den QB 2006 auch nicht zu berücksichtigen.
Durch die Zählung der Entlassungen im Jahr 2006 werden auch die Überlieger 2006/2007 exkludiert.
Nach meinem Verständnis sind für den QB 2006 somit nur Fälle i.S. der FPV 2006 zu zählen, die im Jahr 2006 aufgenommen und (logisches \"und\") entlassen worden sind.

Liege ich damit falsch?

Freundliche Grüsse aus dem verregneten Halle.

Herzlichen Dank und schöne Grüsse nach Mittelfranken

Guten Morgen Forum,

ab wann bzw. für welche Fälle gilt denn die 6 Wochen Frist des GKV WSG? Für alle Entlassungen oder Rechnungslegungen nach dem 01.04.2007? Oder anders gefragt: Dürfen die Kassen für Fälle aus dem Jahr 2006 noch Prüfungen veranlassen? Darf der MDK die \"auf Halde\" liegenden Prüfaufträge der Kassen aus dem Jahr 2006 abarbeiten?

Schöne Grüsse von der Saale

Dr. Henze

Liebes Forum,

folgende Fallkonstellation ist bei uns häufig Gegenstand der Auseinandersetzung in Prüfverfahren: älterer, multimorbider Patient mit pavK und Diabetes mellitus, Aufnahme primär in die Klinik für Gefäßchirurgie nach Verlegung aus externem Krankenhaus, Implantation eines arteriellen Bypass, Grenzzonenamputation, Überschreitung der OGVD wegen komplizierten Verlaufs (Langlieger). Dieser Fall wird im Beispiel 5 der DKR 0401d explizit beschrieben und über die Hauptdiagnose E11.5_ abgebildet, resutlierende DRG: F34Z.
Der MDK stellt hier regelmäßig darauf ab, dass der \"diabetische Fuss\" (vierte Stelle .7) als Hauptdiagnose zu kodieren sei, was bei Langliegern zu einem deutlichen niedrigeren Erlös führt. :erschreck: Nähere Begründungen lassen sich den Schriftsätzen nicht entnehmen.
Da die Patienten aus anderen Kliniken gezielt in unsere Gefäßchirurgie zur operativen Intervention (Bypassimplantation) verlegt werden, sehe ich hier keine Rechtfertigung für eine von Beispiel 5 DKR 0401d abweichende Kodierung.
Liege ich damit richtig?

Schöne Grüsse von der Saale und danke an alle, die drüber nachdenken.

Dr. S. Henze