Beiträge von SvHenze

Hallo, ein weiteres Beispiel sind Schlaganfall-Patienten. Hier hängt der Behandlungserfolg entscheidend von der Kontinuität der rehabilitativen Komplexbehandlung ab und nicht immer ist eine "zeitgerechte" Verlegung zur neurologischen Reha möglich. Die Finanzierung der "Wartezeit" ist keine medizinische, sondern eine rein leistungsrechtliche Entscheidung. Das sieht auch der MDK so. Wir haben versucht, den Spieß umzudrehen und haben bei der AOK nachgefragt, wie sie hier Ihrer Mitverantwortung für die Versicherten im Rahmen der Behandlungssteuerung gerecht zu werden gedenkt. Letztlich ist es kein Organisationsverschulden des Krankenhauses, wenn weiterführende Leistungen in der Region nicht "zeitgerecht" zur Verfügung stehen. Interessantes Ergebnis: Wir haben in den Einspruchsverfahren zwar formal nicht Recht bekommen, die AOK hat jedoch diese Fälle nach unserer Ankündigung der Klageerhebung kommentarlos bezahlt.
Herzliche Grüße!

Richtig, die Therapie sollte nur in Ausnahmefällen die Komplikation der Diagnostik sein. Interessanter Ansatz.;)
Was ich darstellen wollte, ist die Brisanz einer möglichen durch die Kostenträger forcierten "Rationalisierung" der Krankenhausbehandlung. Dies spielt sich außerhalb der Wiederaufnahmen mit und ohne Kompikationen ab, die ja letztlich - wenn auch unbefriedigend - EDV-technisch darstellbar sind.

Hallo zusammen,
dieses heiße Thema läßt sich m.E. nicht auf kodier- und EDV-technische Probleme begrenzen. Interessanter (und folgenschwerer) sind medizinische Aspekte und konzeptionelle Ansätze der strategischen Behandlungsplanung. So wird in einem onkologischen Zentrum z.B. eine qualifizierte Diagnostik über mehrere Tage erfolgen und (derzeit nicht unüblich) nach Entlassung und Wiederaufnahme (sagen wir im Verlauf von 3 bis 10 Tagen) die onkologisch-chirurgische Therapie erfolgen. Mögliche Begründungen gibt es hierfür viele, auf der Negativseite logistische oder Kapazitätsfragen und ansonsten vielleicht das Abwarten eines histologischen Ergebnisses o.ä. Echte Wiederkehrer sind das auf jeden Fall nicht. Keine EDV wird diese Fälle "herausfischen". Die Kassen haben mit einer Patientenkarriere-bezogenen Dokumentation u.U. andere Möglichkeiten.
Wenn bei derartigen Konstellationen eine Fallzusammenführung (Diagnostik + Therapie = ein Fall = eine DRG) erfolgt, stellt dies einen schwerwiegenden betriebswirtschaftlichen Tatbestand mit unangenehmen Konsequenzen dar. Wenn man als DRG-Einsteiger hier ein worst case Szenario entwirft, kommt man wahrscheinlich um eine (grobe) Risikoabschätzung dahingehend nicht herum. Andere Meinungen würden auch mich sehr interessieren.
Gruß aus dem sonnenüberfluteten Halle.

Hat jemand eine aktuelle Version?:bounce:

Hallo, melde mich aus dem Urlaub zurück. Ich gehe davon aus, daß die allgemeinen Bestimmungen zur Datenübermittlung allen hier bekannt sind. Meine Frage zielte darauf, ob es abweichend zu den GKV-Patienten (Indikation durch aufnehmenden Arzt, Kostenübernahme als deklaratorisches Schuldanerkenntnis der Kassen ohne Abrechnungsrelevanz usw.) grundsätzlich akzeptabel ist, daß die PKV ihre Kostenzusage in Einzelfällen von einer im Vorfeld der Krankenhausbehandlung angeforderten medizinischen Begründung abhängig macht und ihre leistungsrechtliche(!) Entscheidung auf dieser Grundlage treffen will.
Ein GKV-Patient wird auch ohne Kostenzusage behandelt und der Rechnungsbetrag erforderlichenfalls eingeklagt. Insbesondere wird aber die GKV zur Prüfung von Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung auf den MDK verwiesen. Unterläßt die GKV diesen formalen Prüfauftrag, ist sie schon aufgrund dieses Verfahrensfehlers mit weiteren Einwendungen vor Gericht ausgeschlossen. Wie ist das Prozedere aber nun bei der PKV ???
Gruß aus Halle.

Hallo, kaufmännische Medicoinformatiker! Meines Wissens gelten für privat versicherte Patienten hinsichtlich Aufnahmeprozedere, Patientendatenübermittlung und Prüfverfahren grundsätzlich dieselben Regeln, oder? Private Versicherer berufen sich gelegentlich auf Ausnahmeregelungen, zum Beispiel wird in Einzelfällen zusätzlich zur Klärung leistungsrechtlicher Fragen (Versicherungsumfang etc.) die Zusendung einer detaillierten ärztlichen Aufnahmebegründung erwartet, bevor die Kostenübernahme erklärt wird. Ich habe das bisher verweigert. :no:
Kann mich jemand unterstützen? Gruß von der Saale hellem Strande.

[quote]
Original von Guenter_Konzelmann:
Hallo zusammen,

auch ohne Empfehlung gibt es solche Fälle. Wir haben z.B. Wartezeiten auf elektive OPs bei chron. Galle. Was soll man anderes tun, wenn OP-Kapazitäten nicht ausreichen. Gibt es dazu weitere Erfahrungen?

Aus Kostenträgersicht sieht es wahrscheinlich so aus: Entweder Sie schaffen es, Ihre Strukturen und Prozesse so zu organisieren, daß keine Wartezeiten entstehen oder Ihr Haus ist nicht wettbewerbsfähig. Die Kassen wird es kaum überzeugen, daß Sie ihnen aufgrund von internen Organisationsdefiziten statt einer operativen DRG zwei DRG für Diagnostik und - nach Wiederaufnahme- für die OP aufbrummen wollen. Hatten Sie bisher diesbezügliche Einzelfallprüfungen?
Gruß zum Mittag!

Mir flatterte vor einigen Tagen ein Schreiben vom "Arbeitskreis pneumologischer Kliniken" auf den Tisch. Hier wird als Feststellung mit empfehlendem Charakter vermerkt, daß "viele Kliniken mit thoraxchirurgischer Abteilung" bei Operationen ein "obligates (!) Split" eingeführt haben. D.h. Patienten werden nach pneumologischer Diagnostik entlassen und nach einigen Tagen in derselben Klinik zur Operation wiederaufgenommen. Ich halte diesen Standpunkt zumindest für bedenklich. Kostenträger und MDK werden diesem allseits bekannten Drehtüreffekt auf die Schliche kommen. Betroffen sind von dieser Frage ohnehin nur bestimmte Patientengruppen, bei denen die Diagnostik unmittelbar zur operativen Intervention führt, wie z.B. der unklare pulmonale Rundherd. Andererseits liegt hierin natürlich ein großes Gefahrenpotenzial hinsichtlich Fallzahl- und Verweildauerabsenkung mit der Konsequenz einer Budgetkürzung durch die Kostenträger. Mich würden andere Meinungen interessieren, besonders hinsichtlich der Argumentation gegenüber den pulmologischen und thoraxchirurgischen Chefärzten.
Beste vorosterliche Grüße!

Hallo, Forum! Hat sich jemand schon mal die Mühe gemacht, ein Mapping-Tool für die "alten" FP und SE auf GDRG zu erstellen? Bräuchte man ja für Qualitätssicherung und Budgetverhandlungen. Sicher hab ichs nur nicht gefunden. Herzliche Grüße aus dem sonnigen Halle!:dance1:

Hallo allerseits! Warum so frustriert? Wo kein Kläger, da kein Richter. Nicht der MDK ist für mich das Ziel meiner Bemühungen, sondern die TOP 10 Kostenträger. Pflegen Sie den Dialog mit den Kassen, verhandeln Sie klug Ihr Mengengerüst und automatisieren Sie Ihren Schriftverkehr so weit als möglich. Das spart Nerven und die Sekretärin. Kopf hoch, Kameraden und schöne Adventszeit.

Hallo und herzlichen Dank. Pardon, gemeint waren natürlich SE 12.16 und .17 (war heute um 07:54 wohl noch nicht ganz wach...). Die geschilderte Sachlage bezog sich bereits auf Aussagen von MDK-"Gutachten" im Einspruchsverfahren, die OP-Berichte lagen also vor. Leider kein Einzelfall von qualitativ inakzeptablen MDK-Schriftsätzen.
Schön, daß auch Sie hier eine eindeutige Position vertreten, werde mich mit frischem Elan nochmals den Fällen widmen. Gruß aus Halle!