Beiträge von Medizin-Controller1

Hallo liebe Forumsmitglieder,

ich muss das Thema protrahierte Geburt nochmals aufgreifen. Meine Frage wurde hier im Forum noch nicht beleuchtet, war jedoch bei eine MDK-Prüfung im Krankenhaus ein Streitpunkt zwischen Gynäkologen und MDK.

Dass die 18 Stunden-Regel medizinisch wenig sinnvoll ist, wurde schon zur Genüge diskutiert.

Wir hatten jedoch einen Fall, wo 9 h 13 min cervixwirksame Wehen dokumentiert sind. Die Patientin hatte jedoch auch dokumentiert schon vorher Wehen, die allerdings nicht cervixwirksam waren. Bei Berücksichtigung von nicht cervixwirksamen Wehen + cervixwirksame Wehen kämen wir über 18 h. (Austreibungsperiode war übrigens 4 h).
Unsere Gynäkologen sagen, wenn die DKR eng auszulegen sind, dann bitte auch so, dass in der DKR nicht über 18 h cervixwirksame Wehen, sondern nur über 18 h Wehen überhaupt gefordert werden. (Im Krankenhaus war die Patientin über den gesamten Zeitraum über 18 h)

Wenn man die DKR streng auslegt, hätten unsere Gynäkologen ja Recht, von cervixwirksam steht in der DKR nichts.
Der MDK sieht das natürlich anders.

Ich bin kein Gynäkologe, deshalb meine Frage:

Gibt es aus gynäkologischer Sicht rein medizinische Gründe, dass für die 18 h tatsächlich nur cervixwirksame Wehen zählen und das deshalb in der DKR keiner Erwähnung bedarf?

Vielen Dank im Voraus und viele Grüße

MC1

Hallo ins Forum,

ich hänge meine Frage mal an diesen älteren Thread an.

ERCP mit Papillotomie, und Stenteinlage erfolgte am Aufnahmetag. VWD 2 Belegungstage.
Zunächst lehnte der MDK die stationäre Abrechnung der ERCP ganz ab, obwohl bereits im Erstgutachten erkannt und schriftlich ausgeführt wurde, dass es bei PSC eine sehr komplizierte Untersuchung mit Einlage eines Stent, subfebrilen Temperaturen und postinterventioneller Antibiose mit Ceftriaxon bis einschließlich des Entlassungstages war. Die stationäre Behandlung sei nicht stichhaltig begründet und nicht "alternativlos" -von wem der MDK dieses Wort wohl hat.
Im Widerspruch haben wir den Sachverhalt nochmals ausführlich dargelegt, darauf hingewiesen, dass der OPS 5-513.f0 nicht im AOP-Katalog steht und dass durch die geschilderte postinterventionelle Behandlung die G-AEP-Kriterien A10 + B1 erfüllt sind.
Der MDK akzeptiert nun einen Belegungstag und damit unter der uGVD der DRG H41C.
Den weiteren Tag lehnt er mit folgender Begründung ab:
Die 1 x tgl. Gabe einer i. v.-Antibiose stellt keine intermittierende Medikamentengabe im Sinne des G-AEP-Kriteriums B1 dar und kann ambulant erfolgen.
Nun meine Frage, auch ganz unabhängig vom Fall. Was ist eine intermittierende Medikamentengabe im Sinne des G-AEP B1-Kriteriums?
Hat der MDK nur wieder eine neue Idee, wie man kürzen kann, oder liegen wir als Krankenhaus hier falsch.

Ich bin auf Ihre Meinungen gespannt. Vielen Dank.

Viele Grüße

MC1

Hallo ins Forum,

wieso das KH im Fall 3 überhaupt ans BSG gegangen ist, kann ich auch nicht nachvollziehen, insofern verstehe ich die Entscheidung.

Im 4. Fall fand ich die Ausführungen des Gerichts, dass in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum idR ausreichende Behandlungskapazitäten verfügbar sind, auch sehr interessant.
Mal abgesehen von der Tatsache, dass ich mich auch nicht auf einen einmaligen Anruf in dem Spezialkrankenhaus verlassen hätte, stellt sich nach den Ausführungen des Gerichts doch nun die Frage in welcher Umkreis wir zukünftig telefonieren sollen.
Bei dem klagenden Krankenhaus in Treuenbrietzen hätte es vielleicht ein Krankenhaus in Potsdam oder Berlin gegeben.
Aber sollte jetzt z. B. ein KH in Frankfurt (Oder), Görlitz oder Zittau in Polen, ein KH in Saarbrücken in Frankreich oder ein KH in Flensburg in Dänemark anrufen, ob dort ein Bett frei ist? Wer zahlt dann die Transportkosten und die Kosten für die Behandlung im ausländischen Krankenhaus? Doch ganz bestimmt nicht die hier beklagte und auch keine andere Kasse.
Die Urteile des BSG gehen immer mehr an der Realität vorbei.

Im 5. Fall stört mich, dass in späteren OPS-Versionen eingefügte Mindestmerkmale zum Facharzt (gibt es z. B. auch bei anderen Komplexbehandlungen) plötzlich rückwirkend gelten sollen und dies dem vom BSG selbst geprägten Grundsatz der Auslegung eng am Wortlaut nicht entgegen stehen solle. (unabhängig davon, dass hier ein anderes Mindestmerkmal auch nicht erfüllt war)
Das BSG legt sich alles so zurecht, wie es gerade passt, um Ansprüche von Krankenhäusern abzulehnen.

Viele nachdenkliche Grüße

MC1

Hallo Forum,

ich bin kein Jurist, aber sollte nicht mal irgendeiner der klagenden Krankenhausträger entsprechende Fälle vor den großen Senat des BSG bringen.

Eigentlich wissen wir doch schon im Voraus, wie die Entscheidungen des 1. Senats aussehen. Meist zu Ungunsten des Krankenhauses. Ich kann mich zumindest an kein anderes Urteil in den letzten Jahren erinnern.

Während ich die Entscheidung im Fall 3 nachvollziehen kann, gelingt mir dies in Fall 2 und 6 nicht.

zu Fall 2

Wieso gibt es überhaupt eine FPV, wenn das BSG diese dann mit juristischen Spitzfindigkeiten (fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten) außer Kraft setzt.
Gesetz ist Gesetz. Das wäre doch gerade so, als würde ein Fuhrunternehmer, der Lebensmittel fährt, vor Gericht Recht bekommen, dass er bei Stau auf der Standspur weiterfahren darf, weil das für ihn eine fiktive wirtschaftliche Alternative ist, da er dann schneller da ist, Diesel spart und die Versorgung der Bevölkerung damit nicht verzögert wird.

Im Fall 6 muss man denke ich sehr genau schauen, wie die medizinische Konstellation ist.
Würde das Krankenhaus grundsätzlich Apherese-TK nehmen, weil das so mit der Blutspende vereinbart ist, wäre das natürlich nicht OK. So liest sich auch das BSG-Urteil.

In der Terminvorschau steht aber: "Die Gabe von Apheresekonzentraten sei medizinisch nicht indiziert gewesen. Die Klägerin trage das Risiko fehlender Verfügbarkeit gepoolter Thrombozytenkonzentrate."
Das würde bedeuteten, dass das Krankenhaus gepoolte TK bestellt hat, diese in der Blutspende aber nicht verfügbar waren. Da es sich um eine Herz-OP mit Herz-Lungen-Maschine handelt, nehme ich mal an, dass die Indikation zur Gabe von Thrombozytenkonzentraten grundsätzlich bestand und diese schnell transfundiert werden mussten. Wieso trägt dann das Krankenhaus das Risiko von Mängeln bei der Versorgung. Wir reden doch hier nicht von Lagerware, sondern von Menschen und wenn ein bestimmtes Blutprodukt nicht verfügbar ist, das andere medizinisch ebenfalls einsetzbare Produkt aber schon und die Transfusion keinen Aufschub duldete, dann ist das kein Mangel.
Ein Auto kann ich stehen lassen, wenn ich einen billigeren Reifen haben will und dieser erst in ein paar Tagen verfügbar ist, einen Menschen kann ich aber nicht verbluten lassen.

Viele nachdenkliche Grüße ins Forum

MC1

Liebes Forum,

ich bin in diesem Fall über die Suchfunktion nicht fündig geworden.

31-jährige Pat. mit rez. Subileuszuständen und stationären Aufnahmen seit dem Kleinkindalter.
Aktuell extreme Aussackung Colon descendens.
Es erfolgte eine Hemikolektomie links.

Der histologische Befund:

Hemikolektomiepräparat mit 8cm messender Wandausstülpung und hier hochgradiger, subtotaler bis totaler Atrophie der Lamina muscularis propria, bei einer auch in den anderen Darmabschnitten insgesamt schweren Texturstörung der Lamina muscularis propria mit immer wieder partiell inkomplett fehlendem Bindegewebsgerüst zwischen zirkulärer und longitudinaler Muskelschicht, unregelmäßigen narbigen Fibrosklerosezonen, teils auch mit offensichtlich sekundär reaktiver myofibroblastärer Zellproliferation ohne Atypie, dabei mit prinzipiell angelegtem Plexus submucosus und Plexus myentericus, aber mit teils prominent hyperplastischen Ganglien, teils in narbigen Fibrosklerosezonen auch mit vermindertem Gangliengehalt, die Schleimhaut dabei regelrecht strukturiert, die Texturstörung der Lamina muscularis propria auch fokal und geringer ausgeprägt bis in die ansonsten atypiefreien, getrennt untersuchten luminalen Präparatresektionsränder hineinreichend. Kein Anhalt für Malignität.
Rein histomorphologisch entspricht der Befund dem Bild einer sog. atrophen Desmose, wobei es sich um eine Atrophie des kollagenen Bindegewebsgerüstes in der Lamina muscularis propria handelt.
Diese Läsion kann primär angeboren sein oder im Erwachsenenalter sekundär erworben werden, wobei die sekundär im Erwachsenenalter erworbenen Fälle häufiger im Colon ascendens auftreten.

Für sekundäre Erkrankungen besteht nach umfangreicher Vordiagnostik kein Anhalt.
Keine Nebendiagnosen.

Was ist aber die Hauptdiagnose?

Bei nachgewiesenen Ganglien scheidet die Q43.1 aus.
Eine kongenitalen primäre aplastischen Desmose wurde nicht diagnostiziert, diese Pat. werden bereits im Säuglingsalter OP-pflichtig, außerdem liegt keine Megazystis vor. Somit scheidet auch die Kodierung eines Microkolon-Megazystis-Syndrom mit Q43.8 aus.

Meine Ideen wären K59.3 oder doch Q43.9 ?

Vielen Dank im Voraus.

Viele Grüße

MC1

Hallo RA Berbuir,

danke für Ihren Beitrag aus juristischer Sicht. Ich werde das bei unserer Landesärztekammer mal anfragen.

Was ich allerdings nicht verstehe: Wieso dient die Aussage, dass der Hausarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat und das Wegschicken des Patienten dem Wohl des Patienten.
Es ist doch eher umgekehrt. Die Diagnostik u./o. Therapie wird dadurch weiter verzögert. Vielleicht ist die Diagnose in dem vom BSG entschiedenen Fall nicht gerade ein gutes Bsp.
Was ist aber, wenn z. B. der Hausarzt einen Patienten wegen seit über einer Woche bestehenden Oberbauchschmerzen ins Krankenhaus einweist. Normalerweise würden wir da Abdomensonographie und Gastroskopie machen, das Ulcus ventriculi feststellen und den Patienten mit PPI-Medikation heimschicken. Vorstationäre Behandlung und Abrechnung. Weiterbehandlung dann durch Hausarzt.

Nach BSG-Urteil müssten wir den Patienten jetzt mit dem Hinweis, dass sein Hausarzt pflichtwidrig gehandelt hat, an den Hausarzt zurückschicken, weil ambulant noch keine Sonographie gemacht worden ist und auch die Gastroskopie ist prinzipiell ja bei niedergelassenen Gastroenterologen möglich. Bis der Patient dort einen Termin hat, das dauert.
Wie ausgeprägt ein Ulcus ventriculi ist, lässt sich an Hand der Schmerzstärke nicht zuverlässig beurteilen. Auch Patienten mit ausgeprägten Befunden haben manchmal "nur" leichte Schmerzen.

Wie sieht denn aber im gerade konstruierten, praxisnahen Fall die Sache juristisch aus, wenn der Patient zwischen Wegschicken durch das Krankenhaus und Termin beim Gastroenterologen eine Blutung aus dem Ulcus ventriculi erleidet, zum Notfall wird mit allen daraus eventuell entstehenden Komplikationen, z. B. Aspiration von erbrochenem Blut, Sturz wegen Hypotonie durch die Blutung, Transfusionspflicht etc.
Ich bezweifle, dass das Krankenhaus, dass den Patienten mit Verweis auf das BSG-Urteil weggeschickt hat, hier aus der Haftung raus wäre.
Eher würde doch die Kasse den MDK beauftragen mit der Frage, ob durch frühzeitigere Behandlung die Komplikationen nicht zu verhindern gewesen wäre, was der MDK hier zu Recht bejahen würde. Die Kasse würde doch mit Sicherheit versuchen, sich die Kosten für die Behandlung bei Komplikationen vom Krankenhaus, das den Patienten weggeschickt hat, zurückzuholen.
Außerdem könnte der Patient hier mit guten Erfolgsaussichten selbst klagen.

Noch eine Frage: Betrifft der § 73 Abs. 4 SGB V nicht eher das Verhältnis des niedergelassenen Arztes zur Kassenärztlicher Vereinigung. Ich meine, geht es hier nicht eher darum, dass der Hausarzt von KV o. Kasse wegen unzulässiger Verordnung von Krankenhausbehandlung belangt werden kann.

Ich bin mal gespannt, was mir die Ärztekammer antwortet.

Viele Grüße

MC1

Hallo ins Forum,

ich sehe die Sache eigentlich noch viel kritischer.
In der (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte der Bundesärztekammer gibt es den § 29, der in allen Berufsordnungen der Landesärztekammern umgesetzt wurde.
Hier steht im Absatz (1) u. a. "Unsachliche Kritik an der Behandlungsweise oder dem beruflichen Wissen einer Ärztin oder eines Arztes sowie herabsetzende Äußerungen sind berufswidrig." und im Absatz (4) " In Gegenwart von Patientinnen und Patienten oder anderen Personen sind Beanstandungen der ärztlichen Tätigkeit und zurechtweisende Belehrungen zu unterlassen. "

Wenn ich als Arzt also in Umsetzung des BSG-Urteils die Behandlung des Patienten ablehne, hat das im Fall von gesundheitlichen Spätfolgen nicht nur haftungsrechtliche Konsequenzen.
Wenn ich den Patienten zurück zum Vertragsarzt schicke und ihm das nach BSG-Urteil damit begründe, dass sein Hausarzt pflichtwidrig die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft hat, verstoße ich gegen die ärztliche Berufsordnung.
Das BSG-Urteil könnte damit für den Arzt, der es umsetzt, die Einleitung eines berufsrechtliche Verfahrens bedeuten.
Ist das vom BSG nun schon fahrlässige Aufforderung zum Rechtsverstoß? Ich bin kein Jurist. Aber vielleicht sollten sich die Bundesärztekammer und die Landesärztekammern des Sachverhaltes mal annehmen.
Wir können uns als Ärzte doch, auch wenn es das BSG ist, nicht alles gefallen lassen.

Viele Grüße

MC1

Hallo in die Runde,

dieses BSG-Urteil betrifft einen Fall aus 2008 und ist (leider) damit auch auf Fälle der Jahre 2009-2013 anwendbar.

In die FPV 2014 hat der Gesetzgeber in den § 3 einen zusätzlichen Absatz (5) aufgenommen:

" Abschläge nach den Absätzen 1 bis 3 sind nur dann vorzunehmen, insofern beide an der Verlegung beteiligten Krankenhäuser dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegen. Hiervon abweichend sind bei Leistungen, für die eine schriftliche Kooperationsvereinbarung zwischen den Krankenhäusern besteht, Abschläge nach Absatz 1 bis 3 vorzunehmen."

Da ein ausländisches Krankenhaus weder dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt noch ein Kooperationsvertrag bestehen dürfte, ist bei Fällen ab 2014 auch kein Verlegungsabschlag wegen Unterschreitung der mVWD bei Verlegung von/ in ein ausländisches Krankenhaus zu bilden.

Viele Grüße

MC1

Hallo Forumsmitglieder,

neben dem G-AEP-Kriterium bzw. unabhängig davon, gibt es die sozialen Kriterien, die der Bundesverband für Ambulantes Operieren e. V. (http://www.operieren.de/) veröffentlicht hat. Der Bundesverband ist die Interessenvertretung der ambulanten Operateure, d. h. derjenigen die Interesse an einer ambulanten Op haben.

Trotzdem steht hier unter sozialen Kriterien:

"Der Verband Ambulantes Operieren hat dazu Leitlinien für ambulantes Operieren bzw. Tageschirurgie entwickelt. Demnach sind folgende Kriterien zu beachten:
...sowie verantwortliche Person zur Überwachung der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff anwesend. Kann ein Patient nicht gewährleisten, dass er die ersten 24 Stunden nicht allein zu Hause ist, so ist der Patient nicht für eine ambulante Operation geeignet.
In den ersten 24 Stunden sollte die Person, die diese Betreuung durchführt, in der Lage sein, die Instruktionen zu verstehen und physisch und mental in der Lage sein, Entscheidungen zum Wohle des Patienten, wenn notwendig, zu treffen."

Damit ist auch klar, dass nicht der demente Partner die Betreuung übernehmen kann.

Trotzdem haben wir die gleichen Probleme mit den Kassen/ MDK.

Ich bin mir auch nicht sicher, ob es rechtens ist, dass der MDK das G-AEP-Kriterium grundsätzlich nicht bewertet und auf die Kassen verweist. Die haftungsrechtliche Verantwortung dafür, dass die Betreuung gesichert ist u. eben auch wenn etwas schief geht, trägt der Operateur. Da das so ist, kann sich meiner Meinung noch der MDK nicht von diesem G-AEP-Kriterium enthalten, denn schließlich ist der Gutachter Arzt.

Auch wir haben aber die Erfahrung gemacht, dass man in Gesprächen mit den Kassen eine Lösung finden kann, die Mitarbeiter rufen manchmal den Versicherten an, ob er wirklich allein zu Hause war. Ist mir aber egal, dann bekommt der Pat. wenigstens mit, dass durch die Krankenkassen alles angezweifelt wird.
Leider ist dieses Gespräch nicht bei allen Kassen möglich. Man hat den Eindruck, dass die Mitarbeiter dort die Order von "oben" haben, das abzulehnen.
Dies trifft übrigens auch auf die privaten Krankenkassen zu

MfG

MC1

Hallo,

bestand denn eine isolierte Trikuspidalklappeninsuff.? Meistens liegen doch kombinierte Vitien verschiedenen Schweregrades vor.
Hier hätten Sie ev. eine Chance auf Anerkennung der Kodierung. Wenn die Aufnahme nicht speziell zur kardiologischen Diagnostik erfolgte und der Aufnahmearzt ein Herzgeräusch dokumentiert hat, dann können Sie den MDK mit seinen eigenen Waffen schlagen.
In der MDK-Kodierempfehlung Nr. 137 steht: "Anders kann sich dies darstellen, wenn das Echokardiogramm gezielt bei einem vorher erhobenen klinischen Befund (typischerweise neu entdecktes Herzgeräusch und damit gezielte Indikation zur Echokardiografie) durchgeführt wird. Hier ist eine eindeutige Dokumentation aber zwingend notwendig. Auch die medizinisch indizierte echokardiografische Verlaufskontrolle eines bereits bekannten Befundes ist als Aufwand im Sinne der Nebendiagnosendefinition zu werten."

Viele Grüße

MC1

Hallo,

wie haben das gleiche Problem.
Medizinisch gebe ich Ihnen in allen 3 Punkten Recht.

Das Problem ist aber, dass der MDK bei gutem Verlauf genau so argumentiert, wie von Ihnen beschrieben und zusätzlich noch behauptet, dass die RH-Kontrolle poststationär erfolgen kann.
Entlassen Sie die Pat. am 1. postop. Tag und es gibt Komplikationen, würde der MDK argumentieren, dass Sie gemäß a)b)c) verpflichtet gewesen wären, die Pat. länger zu behandeln.

Die Vorgehensweise ist eben möglich, weil der MDK
a) haftungsrechtlich auch für falsche Gutachten nie belangt werden kann
b) keine Fürsorgepflicht für Pat. hat und deshalb in Gutachten auch nur noch von \"Versicherten\" spricht
und es den Kassen
c) schon lange nicht mehr um Qualität, sondern nur um billig geht

Solange die UGVD nicht abgeschafft wird, dürfte das ein Dauerproblem bleiben.

Zum medizinischen Sachverhalt kann vielleicht ein Urogynäkologe hier im Forum einen Hinweis geben (ist nicht mein Fachgebiet).

Viele Grüße

MC1