Beiträge von Breitmeier

    Hallo zusammen,

    Ich denke, dass die Hinweise mit dem Wechsel des Pflegegrads nur für das Beispiel von merguet einschlägig ist.

    Ein ganz neuer Pflegegrad wie bei stei-di ist kein " Wechsel" sondern eine Neueinstufung. Angesichts der FZF ist die Regelung natürlich nicht sonnvoll.

    Aus der Praxis kenne ich es aber nur sehr selten, dass noch während einer stat. Behandlung eine Höherstufung des Pflegegrads erfolgt. Regelhaft untersucht der MDK im häuslichen Umfeld des Pflegebedürftigen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Medman2,


    Zu Ihren Zitaten:

    Ich hatte einige Ihrer Statements ( z.B. #31 und 36) so interpretiert, dass auch Sie der Meinung wären, die ND- Frage sei eine Teilmenge der DRG Frage. Wenn Sie das anders sehen, akzeptiere ich Ihre Meinung natürlich und wir sind uneins.

    Gleiches gilt für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes. „Strafbewehrt“ sollte in diesem Zusammenhang ausdrücken, dass das KHS höchstwahrscheinlich nicht mit dem alleinigen Verweis auf eine unkonkrete Befundanforderung vor Gericht obsiegen kann ( sondern dass es letztlich auf die medizinischen Fakten ankommt, wie schon merguet schrieb).

    Ansonsten möchte ich jetzt erstmal weitere Infos von Pfeffi155 zur Unterlagenanforderung abwarten.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Medman2,


    Die konkret gestellten Fragen hat Pfeffi155 eingangs dargestellt.

    Nochmal: „ ist die DRG korrekt“ impliziert für mich eine Vollprüfung aller ICD und OPS.

    Die zweite Frage „ Sind die ND korrekt“ lässt die OPS außen vor. Insofern sind wir uns einig, dass die Angabe von zwei Fragen hier eigentlich unnötig ist, weil die ND‘s vollständig in der ersten Frage enthalten sind.

    Die unkonkrete Benennung des Prüfgegenstands ist bisher nicht strafbewehrt, jedenfalls wurden hierzu hier bisher keine Urteile benannt.

    Wenn die Nebendiagnose J91 aufgrund fehlender KHS -Unterlagen gestrichen wurde, gibt es nur 2 Möglichkeiten:

    Entweder der MDK hat hierzu keine Unterlagen angefordert oder das Krankenhaus hat die dafür angeforderten Unterlagen nicht geschickt. Dies folgt für mich aus §7 PrüfvV:

    „2Bei einer Prüfung im schriftlichen Verfahren kann der MDK die Übersendung von Kopien der Unterlagen verlangen, die er zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt. 3Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen.“


    Für die Erfolgsaussichten einer Klage halte ich diese Unterscheidung schon für wichtig.

    Da die Klinik ja zumindest einige Unterlagen geschickt haben muss ( Anerkennung der anderen beiden ND) hat sie die Prüfung m.E. Als grundsätzlich korrekt anerkannt.

    Darauf bezog sich mein vorheriger Beitrag, dass bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Prüfungseinleitung eigentlich gar keine Unterlagen geschickt werden dürften, sondern ein Gericht eingeschaltet werden müsste...

    Übrigens bestimmt letztlich nicht die Prüfmitteilung der Kasse sondern nur der MDK das Ausmaß der Prüfung, da er den Prüfgegenstand ausweiten darf ( s. §6 PrüfvV).

    Hallo Medman2,


    Meine "differierenden Ausführungen" beruhen darauf, dass die Kasse eben 2 Fragen gestellt: Nach der Kompletten DRG und nach den ND. Je nachdem, welche Frage betrachtet wird, können halt unterschiedliche Antworten resultieren.


    Entscheidend ist ja neben der Kassenfrage auch noch die Befundanforderung des MDK. War die denn auf zwei ND begrenzt?


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Herr Berbuir,


    Ich stimme Ihnen voll, dass diese formalen Scharmützel eigentlich überflüssig sind, weil es ja beiden Seiten um die korrekte Abrechnung medizinischer Sachverhalte gehen sollte.


    Wie bereits geschrieben, leuchtet mir die Taktik derjenigen KHS nicht ein, die sich erst die Arbeit machen, bewusst weniger Unterlagen zur Verfügung zu stellen, als zur umfänglichen Beantwortung der Fragen notwendig sind, nur um dann in einem zweiten Schritt bei den Kassen ein Nachverfahren mit neuen Unterlagen zu „erbetteln“.

    Konsequent wäre es doch m.E. nur, wenn das KHS es auf eine Verrechnung/ Klage ankommen ließe und darauf hofft, dass die Akte nicht mehr vom Gericht beigezogen wird, weil auch das SG die Prüfung der 3. ( nicht speziell erwähnten) Nebendiagnose J91* ablehnt, oder?

    Hallo Winni,


    Ich stimme Ihnen auch voll zu. Das Gesetz nennt in §115a SGB V Fristen für die vor- und nachstationäre Behandlung. Diese sind hier überschritten ( 5 Tage vor Beginn der Behandlung). Einen prägenden Zusammenhang würde ich bei Alternative 1 der vorstationären Behandlung ( Prüfung der Behandlungsnotwendigkeit) nicht zwingend sehen. Anders wäre es für mich, wenn im vorstationären Teil schon die OP Vorbereitung durchgeführt wird, die Aufnahme zur OP aber erst später erfolgt.


    Aber das mit dem BSG Urteil von fimuc könnte stimmen...


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo C3PO,


    Für mich wäre auch noch relevant, wann die Aufnahmeentscheidung gefallen ist/ dokumentiert wurde: Vor Durchführung der gastroenterologischen Diagnostik zur Abklärung der Blutungsursache, dann HD Rectum. Oder sind Colo und ÖGD eventuell schon ambulant erfolgt, dann könnte die HD auch eine andere sein...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Medman2,


    Ich meinte Ihre Frage, ob mit der Frage nach der korrekten DRG automatisch eine Vollprüfung intendiert sei.

    Mein Zusatz mit den Nebendiagnosen bezog sich darauf, dass im Ausgangsbeispiel die Kasse ja explizit nach den Nebendiagnosen gefragt hatte.


    Ich glaube, wir liegen in diesen Punkten aber gar nicht so weit auseinander (wie sonst manchmal). Aber ich verstehe wirklich nicht, wie man aus der Frage

    „Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt? Die Nebendiagnosen I08.0, I73.0 sind nicht im Krankheitsverlauf ersichtlich“

    Zu der Ansicht kommt, dass ausschließlich I08.0 und I73.0 geprüft werden dürfen bzw. Dass es ausreichend sei, Belege für die Kodierung dieser beiden Diagnosen zu liefern.

    Da die PrüfvV zudem unvollständige Unterlagen mit Vergütungsverlust sanktioniert und die Klinik somit bestenfalls ein Nachverfahren mit neuen Unterlagen „erbetteln“ kann, würde ich eben die angeforderten Unterlagen zur Verfügung stellen.

    Aber vielleicht gibt es ja wirklich noch ein anderes Problem, das uns Pfeffi 155 nennen könnte.

    Hallo Medman2,


    Ein klares Ja zu Ihrer Frage: Ich hätte als Krankenhaus bereits nur auf die Frage nach der DRG die notwendigen Unterlagen zum Beleg der DRG geschickt, auf jeden Fall aber alle Belege zu den ND.

    Das BSG hat im Urteil zur Stroke Unit im Juni ja nochmal ausgeführt:

    „KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V; vgl näher BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4; BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr 7).“

    Das Risiko wäre mir zu groß, als dass ich mich auf Spitzfindigkeiten bei der Auswahl der Unterlagen einlassen würde. Aber das ist natürlich eine Abwägung, die auch vor dem Hintergrund des Datenschutzes jede Klinik für sich treffen muss.

    Ich kenne allerdings auch kein Sozialgerichtsurteil, in dem die Klinik nur deshalb Recht bekommen hätte, weil die Prüfgründe von der Kasse nicht ausreichend spezifiziert wurden. Gibt es solche Urteile?

    Letztlich sehe ich das Hauptproblem wie merguet darin, ob die Forderung medizinisch haltbar ist oder nicht.