Liebes Forum,
habe ein kleines Problem mit Kodierung der HD.
Epikrise:Die Einweisung des Patienten erfolgte durch den Notarzt wegen rezidivierenden synkopalen Zuständen bei erniedrigtem Blutdruckwert von 90/60 mmHg. Täglicher Alkoholgenuss wird mit 2 Flaschen Bier angegeben.
Der Patient wohnt allein, Tabletten werden von ihm unregelmäßig eingenommen
Labor (n. S.I.) – Pathologisch: Leuko 13,3; Hb 7,7; Glukose 6,6; Na 121 / 133; K 2,73 / 4,04; CrP 25,6.
Ursache für die aufgetretene klinische Symptomatik waren eine laborchemisch nachgewiesene Hypokaliämie und Hyponatriämie sowie eine arterielle Hypotonie – am ehesten medikamentös bedingt.
Es erfolgte eine Infusionsbehandlung mit Inzolen und Natriumchlorid 10 %.
Die Therapie mit Diovan und HCT wurde beendet.
Unter den o.g. therapeutischen Maßnahmen kam es zur Besserung des Allgemeinzustandes und Normalisierung der Elektrolyte.
Aufgrund einer bestehenden Enzephalopathie – am ehesten alkoholtoxischer Genese –
mit Gedächtnisstörung und Desorientierung wurde ein Betreuungsverfahren beantragt
Wir Kodierten HD mit Hyponatriämie
1. MDK Gutachten HD R55
1. WiederspruchEntsprechend der Epikrise wird als Ursache für die aufgetretene klinische Symptomatik eine laborchemisch nachgewiesene Hypokaliämie und Hyponatriämie verantwortlich gemacht, die auch therapiert wurde.
Wir halten daher diese Hauptdiagnose als regelrecht kodiert.
Der Begründung, dass die Synkope nicht umfassend abgeklärt ist (z. B. kein Langzeit-EKG), deshalb ist die R55 zu kodieren, können wir nicht folgen.
Wir bitten um nochmalige Begutachtung und verbleiben
2. MDK Gutachten Eine diagnostische Abklärung der Hyponatriämie ist nicht erfolgt, ebenfalls nicht die Abklärung anderer Ursachen für die synkopalen Zustände, Daher ist die R55 zu kodieren
2. Widerspruch:möchten wir in Widerspruch gehen.
Es geht um die Kodierung der Hauptdiagnose E87.1 (Hypoosmolalität und Hyponatriämie) versus R55 (Synkope). Entsprechend der deutschen Kodierrichtlinie D002F (Hauptdiagnose Beispiel 4) wird das Symptom (R55) nur kodiert, wenn nur symptomatisch behandelt wird. Hier ist eine Ursache für das Symptom, nämlich die Hyponatriämie gefunden worden, diese wurde auch behandelt.
Der Aufnahmewert des Natriums lag bei 121 mmol/l, entsprechend der Definition handelt es sich dabei um eine mittelschwere Hyponatriämie. Bei chronischer Hyponatriämie führen Störungen von Gang und Aufmerksamkeit ein häufigeres Auftreten von Stürzen, zudem kommt es unter Hyponatriämie zu einer verminderten Mineralisierung des Knochens…, die Folge ist eine Neigung zur Osteoporose und in Verbindung mit häufigeren Sturzereignissen ein vermehrtes Auftreten von Knochenbrüchen. In einem Rö.-Befund der LWS vom 16.01.2010 sind Zeichen einer Osteoporose beschrieben, am selben Tag Rö. der BWS in 2 Ebenen, auch hier deutliche Osteoporose. Das eine diagnostische Abklärung der Hyponatriämie nicht erfolgt ist sowie eine weitere Abklärung möglicher anderer Ursachen für den synkopalen Zustand des Versicherten, ist in den deutschen Kodierrichtlinien nicht zur Verschlüsselung einer Hauptdiagnose beschrieben.
Wir sehen deshalb die Hyponatriämie nach wie vor als Hauptdiagnose regelrecht kodiert und bitten um nochmalige Begutachtung.
3. MDK- GutachtenAus dem Widerspruchsschreiben ergeben sich keine neuen medizinischen Aspekte Die Aufnahme erfolgte wegen synkopaler Zustände, deren Ursache nicht geklärt wurde, Unbestritten ist die Hyponatriämie behandelt worden, also Nebendiagnose.
Entschuldigung für die langen Textpassagen, kann ev. ein Forumist mir bei der Aufklärung helfen.
Danke und noch ruhige Kodiertage bis zum Heiligen Fest, an dem kein Gutachten kommt, das gilt für Alle. Danke BANY
