Beiträge von SKoch

    Hallo nochmal,


    Sie sprachen von der Kodierung, daher bin ich auf ambulant nicht eingegangen. Die Fälle, die unter den AOP-Katalog fallen (Kat. I und Kat II) unterliegen nicht der PrüfvV. In diesen Fällen gibt es die 6 Wochen Frist nicht. Die Kasse fragt nach einer Begründung, ist sie mit dieser nicht einverstanden, muss sie erst dann den MDK einschalten.


    Übrigens habe ich nichts gegen den 1. Senat :S


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo!


    Der Gesetzgeber hat sich dem angenommen und zum 01.01.2016 den § 275 (1c) SGB V geändert:


    (1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.


    Das bedeutet ganz einfach , dass für Fälle ab dem 01.01.2016 die Frage sachlich-rechnerisch keine Rolle mehr spielt. Damit läuft bei jeder Prüfung einer Kodierung auch automatisch die 6 Wochen-Frist. In Ihrem Fall wäre die Frist demnach verstrichen und der MDK nicht mehr nachholbar.


    Etwas anders ist es, wenn die Kasse Sie zu einem Falldialog gemäß PrüfvV aufgefordert hat und Sie diesen angenommen haben. Dann läuft die 12 Wochen-Frist.

    Sie müssen daher immer das jeweilige Jahr beachten und ob ein Falldialog oder eine direkte Beauftragung des MDK stattfindet.


    Herr Berbuir kann mich hier gern korrigieren, wenn etwas falsch ist. Ich bin keine Juristin, nur ständig damit befasst ;)


    Reicht Ihnen das oder brauchen Sie noch mehr Informationen ?


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo!



    Schauen Sie einmal in den Bundesmantelvertrag -Ärzte (BMV-Ä) . Anderes finden Sie auch in der pauschalen Vereinbarung z.B. zwischen den Pathologen und der KGNW. Diese liegen mir aber nicht vor.


    BMV-Ä

    § 41

    Abgrenzung, Vergütung und Abrechnung der stationären

    vertragsärztlichen Tätigkeit


    (1) 1Ambulant ausgeführte vertragsärztliche Leistungen werden einem Vertragsarzt nach den Grundsätzen der Vergütung für stationäre Behandlung honoriert, wenn der Kranke an demselben Tag in die stationäre Behandlung dieses Vertragsarztes (Belegarztes) genommen wird. 2Werden diese Leistungen bei Besuchen erbracht oder in dringenden Fällen, in denen nach ambulanter vertragsärztlicher Behandlung außerhalb des Kran-kenhauses die Krankenhauseinweisung erfolgt, so werden sie als ambulante vertrags- ärztliche Leistungen vergütet.

    (2) Über die weitere Abgrenzung, Berechnung, Abrechnung und Vergütung treffen die Partner des Gesamtvertrages nähere Bestimmungen.


    (6) Ein Belegarzt darf für eine Auftragsleistung, eine Konsiliaruntersuchung oder eine Mit- behandlung einen Vertragsarzt hinzuziehen, wenn das betreffende Fach an dem Krankenhaus nicht vertreten ist.

    (7) Zugezogene Vertragsärzte rechnen ihre Leistungen auf einem vom behandelnden Belegarzt mit der elektronischen Gesundheitskarte oder im Rahmen des Ersatzverfahrens ausgestellten und im Feld "bei belegärztlicher Behandlung" angekreuzten Überweisungsschein (Muster 6 bzw. Muster 10) ab.


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo zusammen,

    also dass eine Kasse freiwillig anfragt, warum Sie vermeintlich zu wenig abgerechnet haben, erstaunt mich doch sehr. Es ist keine Frage, dass die ZE für die Pflege je DRG abzurechnen sind und nicht täglich. Der niedrige Betrag liegt eher an der schlechten Kalkulationsgrundlage und nicht daran, dass es täglich abgerechnet werden soll. Wir sind hier ja bei Zusatzentgelten und nicht bei ergänzenden Tagesentgelten (PEPP) ;)

    Zur Bildung dieser ZE ist die Präsentation von Dr. Heimig empfehlenswert. Die Berechnung der Entgelte wird hier ziemlich genau dargestellt.


    Viele Grüße und an alle einen schönen Mittwoch


    SKoch

    Hallo!


    Vielleicht kann ich helfen:

    Es gilt immer der genau Wortlaut. im OPS ist vor der Liste der Maßnahmen genannt:


    "Es muss ein dokumentierter durchschnittlicher Mehraufwand von mindestens 2 Stunden täglich während der Behandlungstage mit strikter Isolierung entstehen. Dazu gehören neben den oben beschriebenen Maßnahmen z.B.: "


    Das bedeutet: Es müssen nicht alle angegebenen Maßnahmen erfüllt werden von dieser Liste. Diese Maßnahmen sind als "Beispiel" aufgeführt, die Liste ist also auch nicht abschließend!

    Eine tägliche Leistung aller dieser Maßnahmen ist nicht erforderlich. Die Summe aller genannten Maßnahmen muss aber mindestens 2 h betragen.

    Die OPS ist damit eine Kombination aus 3 Punkten, die als Mindestmerkmal erfüllt sein müssen UND dazu Maßnahmen mit mindestens 2 h Aufwand pro Tag. Welche auch immer.


    Das geht auch gar nicht anders, denn wie wollen Sie denn den Zeitaufwand für eine nicht durchgeführte Waschung überhaupt zählen ?


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo liebe Kollegen,


    für den off-Label use im Krankenhaus gilt:

    Aufgrund des Verbotsvorbehaltes können sie grundsätzlich erst einmal jedes Medikament einsetzen, dass medizinisch für sinnvoll erachtet wird. Der Patient ist darüber entsprechend aufzuklären und dies ist schriftlich zu dokumentieren. Solange die Gabe innerhalb der allgemeinen Krankenhausleistungen liegt, also mit der PEPP/ den Pflegesätzen (oder der DRG) abgegolten ist, wird sich auch keine Kasse dafür interessieren.

    Anders sieht es auch, wenn es abrechnungsrelevant wird, wie hier beim Paliperidon (ZE 2018-26).


    Hier sollten sie sich § 2 Abs. 1 a SGB V ansehen:


    (1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.


    Dieser Paragraph fußt auf dem "Nikolaus-Urteil" des BSG.

    D.h. für eine Genehmigung von einer off-Label Medikation ist es erforderlich, dass


    - eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt

    - es keine Alternative für die Therapie gibt

    - vorliegende Studien aufzeigen, dass die Erkrankung zumindest verbessert werden kann.


    Unter diesen Voraussetzungen ist eine off-label Kostenübernahme des Zusatzentgeltes Paliperidon schwer vorstellbar. Es sei denn (wenn man weit denkt), der Patient ist so krank, dass eine permanente Suizidalität besteht.


    Sie können Paliperidon auch geben, ohne das ZE abzurechnen. Auch dann benötigen sie nur die Aufklärung. Bei Abrechnung des ZE aber sollten sie darauf gefasst sein, dass die Kassen eine Prüfung einleiten oder direkt das ZE streichen. Für das erkennen eines off-Label benötigt man ja keinen MDK in diesem Fall.

    Wenn Sie das vermeiden, das ZE aber dennoch abrechnen wollen, bleibt nur der vorherige Antrag auf Kostenübernahme und bei Ablehnung ggf. der Versuch, einen Muster-Fall gerichtlich entscheiden zu lassen. Die Aussicht auf Erfolg hängt von der Erkrankung ab.


    Die Kassen machen das übrigens nicht aus Bösartigkeit. Denkt man an die Todesfälle bei Viagra oder andere, dann macht eine off-Label Regelung zum Schutz des Patienten Sinn! Für alles andere gibt es Studien.


    Ich hoffe, dies hilft Ihnen weiter. Ich bin übrigens nur Hobby-Jurist, die mit lesenden Anwälte dürfen mich also gern korrigieren ;)


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo!


    So einfach ist das nicht.


    Sie könnten...


    - wenn Sie den Zuschlag vereinbart haben
    - Sie die Obduktionsquote erfüllen, die gefordert wird
    - die Indikationen die Abrechnung des Zuschlags überhaupt erlauben
    - Sie die erforderlichen Nachweise erbringen können


    "Nur Krankenhäuser, die die indikationsbezogene Obduktionsrate gemäß Absatz 1 für das jeweilige Jahr erreichen, erhalten für alle durchgeführten Obduktionen, die die Vorgaben dieser Vereinbarung erfüllen, einen Zuschlag nach § 5. "



    Im Rahmen der Budgetverhandlungen für den jeweiligen Vereinbarungszeitraum sind für das vorangegangene Kalenderjahr, frühestens für das Jahr 2017, folgende Nachweise durch das Krankenhaus vorzulegen:


    - Anzahl der im Krankenhaus Verstorbenen
    Datenbasis sind die übermittelten Todesfälle nach § 301 Abs. 3 SGB V (Schlüssel 5 Ent-lassungs-/Verlegungsgrund 07), die die Kriterien nach Anlage 1 erfüllen.
    - Anzahl der Obduktionen der im Krankenhaus Verstorbenen
    Datenbasis sind die Obduktionen, die mit dem Kode 9-990 kodiert wurden, die die Kri-terien nach Anlage 1 erfüllen, soweit diese Obduktionen nicht anderweitig vergütet wur-den.
    - Unterlagen, die die Erfüllung der Anforderungen nach § 3 in geeigneter Weise belegen


    etc. etc.


    Lesen Sie die Obduktionsvereinbarung. Dann können Sie das für Ihr Haus entscheiden.


    Viele Grüße


    SKoch

    Hallo!


    @ medman2: Alles ist gut. Ich finde diesen Austausch gut und sachlich. Daher kein Grund zur Sorge :D


    Wir hätten nichts dagegen, wenn der MDK bei Gericht anwesend wäre. Das sich die Qualität dadurch erhöhen würde, ist selbstredend. Andererseits muss man den MDK auch mal in Schutz nehmen, wenn man an das Massengeschäft denkt, dass er zu bewältigen hat. Und an die wirklich hervorragenden Gutachten, die auch kommen.Aber über Gutes spricht man ja bekanntlich nicht sieben, sondern nur dreimal und das verzerrt das Bild natürlich. Und auch wir haben Sorge, weil der MDK Nachwuchsprobleme hat..........


    Aber was die Einflussmöglichkeiten der Kasse auf die Institution MDK angeht.....Ich lade jeden gerne einmal ein, bei uns 1 Tag mit zu arbeiten und sich ein Bild von der Realität zu machen. Wir haben noch nicht einmal die Möglichkeit, den MDK in Regress zu nehmen, wenn er seine eigenen Fristen verpasst. Ganz abgesehen davon, dass "der MDK" aus fast so vielen Einzel-MDK´n besteht, wie wir Bundesländer haben. Jeder dieser MDK´n hat eigene Wünsche, Vorschriften und Gesprächsbereitschaften.......... Die Kassen haben halt mit sehr vielen Institutionen zu tun und manchmal ist das ein ziemlicher Spagat.


    Ich suche übrigens ganz offiziell einen ärztlichen Kollegen / in, der mich im Medizincontrolling unterstützen möchte. Das Hobby Jura lässt sich hier ganz hervorragend betreiben. :D


    Viele Grüße aus Essen


    S.Koch