Beiträge von GW

Hallo,

der Hauptunterschied ist, dass es vorher kein abgestimmtes Prüfverfahren gab, sondern allein die jeweils gültigen gesetzlichen Regelungen mit dem entsprechenden Interpretationsspielraum bzw. desssen Eingrenzung durch die Gerichte. Viele der Regelungen gab es bereits in der Praxis, aber die Anwendung war von Krankenhaus zu Krankenhaus, von Kasse zu Kasse und von MDK zu MDK unterschiedlich.

Aufzählung von Unterschieden (ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

• Meldung der Prüfung durch die Krankenkasse (§4 PrüfVV) - vorher Meldung durch den MDK (§275 SGB V Abs. 1c Satz 2)
• Benennung der Auffälligkeiten und Prüfart (§4 PrüfVV) - vorher ungeregelt
• Vorverfahren/Falldialog (§5 PrüfVV) - vorher ungeregelt, Falldialoge fanden im Einvernehmen zwischen KH und KK gelegentlich statt, was rechtlich jedoch eine Grauzone (z.B. wg. Datenschutz) darstellte
• Fristen (§7 PrüfVV) - vorher ungeregelt, uneinheitliche Rechtsprechung bei Verfahren > 6 Monate
• Fachlicher Austausch (§7 Abs. 4 PrüfVV) - vorher teilweise in Landesverträgen enthalten, in der Regel beim schriftlichen Verfahren jedoch vom MDK nicht umgesetzt (ist auch jetzt nicht zu erwarten)
• Leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse (§8 PrüfVV) mit "wesentlichen Gründen" - vorher formal ungeregelt
• Aufrechnung (§9 PrüfVV) - bereits vorher (außer in NRW (Landesvertrag) möglich und angewendet. Jetzt konkretisiert.
• Elektronisch Übermittlung (§10 PrüfVV sowie in anderen §§): Ist als Absichtserklärung zu werten, Umsetzung wird sicherlich dauern, aber durch diese Regelung wenigstens angestoßen - vorher in der Regel kein elektronischer Austauch von Inhalten (Akten) sondern Papier (mit entsprechenden Medienbrüchen auf beiden Seiten)

Soweit mein bescheidener Überblick. Da es vorher keine explizite Regelung gab, beruhen viele Änderungen letztendlich auf der individuellen Praxis vor der PrüfVV. Vielleicht sollten Sie für Ihre Arbeit dazu einige Häuser strukturiert befragen.

Gruß

Hallo,

das sehe ich anders:

Zitat von §121 GEB V

(3) Die belegärztlichen Leistungen werden aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die Vergütung hat die Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen. Hierzu gehören auch leistungsgerechte Entgelte für
1. den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten und
2. die vom Belegarzt veranlaßten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die bei der Behandlung seiner Belegpatienten in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt tätig werden.

Der oben zitierte Satz 1 enthält keinerlei Einschränkungen oder Verbindungen zur Krankenhausvergütung. Umgekehrt bezieht sich §1 Abs. 4 der FPV ausschließlich auf die Krankenhausvergütung und macht keine Aussage zur Belegarztverügtung (und könnte nach der Rechtsprechung des BSG auch die höherwertige gesetzliche Regelung nicht abändern).

Somit gilt: Belegärzte (sofern Sie nicht nach "§ 121 Abs. 5 SGB V explizit einen Honorarvertrag mit dem Krankenhaus haben) rechnen uneingeschänkt Ihre Leistungen mit der KV ab.

Gruß

Hallo,

es gibt keine Einschränkung darauf, dass ein EKT oder das Zusatzentgelt an einen vollstationären Aufenthalt gebunden ist. Auch vom OPS her ist die Therapiesitzung zumindest formal nicht daran gekoppelt, dass im selben Aufenthalt eine Grundleistung erfolgen muss. Außerdem können Sie ja den teilstationären Fall durchgehend weiterlaufen lassen und die Tage ohne Behandlung als "Tage ohne Berechnung (TOB)" in der Entgeltdatei ausweisen.

Gruß

Hallo,

in welche Fehler PEPP? Da Sie nach den 9-640-Kodes gefragt haben, gehe ich von der Fehler-PEPP PF01Z aus. Hier führen aber nur Fälle hinein, bei den sie zwei Kodes für 1:1 Betreuung am selben Tag verschlüsseln, also zwei mal 9-640.0_. Das ist natürlich nicht erlaubt. Aber 1:1 Betreuung und Kleinstgruppe kann gemeinsam verschlüsselt werden.

Gruß

Hallo!

Sofern beide Leistungen erbracht wurden: Ja

Gruß

Hallo,

es würde mich mal die Quelle ihrer Definition interessieren. Ich halte das für willkürlich und teilweise falsch. Für mich sieht die Definition so aus:

Privatpatient:
Patient, der bei einer privaten Versicherung versichert ist. Manchmal synonym verwendet für Wahlleistungspatient (siehe unten), obwohl nicht jeder privat versicherte Patient Wahlleistungen in Anspruch nimmt.

Selbstzahler:
Patient der selbst die Rechnung erhält, ohne Einschaltung einer gesetzlichen oder privaten Versicherung (unabhängig von der Wahlleistung und unabhängig davon, ob er die Rechnung später bei einer Versicherung einreicht).

Wahlleistungspatient:
Patient der (ärztliche) Wahlleistung in Anspruch nimmt. Ob er die selbst bezahlt oder die private Versicherung das übernimmt spielt keine Rolle.

Abrechnung:
Stationär: Nur die ärztliche Wahlleistung über GOÄ (zusätzlich zur Krankenhausleistung). Die Krankenhausleistung wird in allen Fällen über DRG abgerechnet.
Ambulant: In allen drei Fällen GOÄ (Sonderfall: GKV Patient mit Erstattungstarif --> EBM). Der EBM gilt nur für die GKV, der DKGNT für die Abrechnung zwischen Krankenhäusern (Konsiliarleistungen) und Sonderfälle. Bei ambulanten Arbeitsunfällen erfolgt die Abrechnung über den BG-Tarif.

Gruß

Hallo,

Sie sollten nach Möglichkeit bzw. erfüllten Voraussetzungen entweder einen Kode für Regelbehandlung (OPS 9-65 bzw. 9-66) oder den Kode für die Intensivbehandlung (9-67) im angegebenen Rythmus für die Dauer der Behandlung verwenden. Der Kode für die PsychPV EDingruppierung aud OPS 9-983 ist davon unabhängig und richtet sich (wie im Kode angegeben) allein nach den Regelungen der Psych-PV.
Gruß

Hallo,

noch einmal: Grundlage sind die in 2014 entlassenen Fälle. Spätestens am 21. Januar wissen Sie, zu welchen Fällen es eine Wiederaufnahme im neuen Jahr gibt. Die Fälle, die 21. Tage nach einer Entlassung im alten Jahr (2014) im neuen Jahr (2015) wieder aufgenommen werden, sind mit hoher Wahrscheinlichkeit zusammenzuführen und fallen dann sowohl aus dem §21 Datensatz als auch aus der Kalkulation für 2014. Alle anderen in 2014 entlassenen Fälle bleiben drin. Diese wiederaufgenommenden Fälle brauchen Sie dann weder zu liefern, noch zu kalkulieren. Sie fließen nämlich (weil endgültige Entlassung auf jeden Fall in 2015), erst in die Daten 2015 ein. Die Überlieger nach 2015 werden sowieso erst 2015 gezählt. Sie liefern und kalkulieren also alle Fälle mit der Bedingung: In 2014 entlassen und keine Wiederaufnahme innerhalb von 21 Tagen in 2015. Diese Information haben Sie, wie gesagt, bis zum 21. Januar - also jetzt.

Und selbstverständlich müssen Sie die Fälle dann umkodieren, wenn Sie OPS aus 2015 für die neuen Fälle verwenden. Wenn Sie beispielsweise die intensivbehandlung mit Einzelbetreung in 2014 nach der Version 2014 und für den neuen Fall nach der Version 2015 kodiert haben, müssen Sie den zusammengeführten Fall komplett auf die in 2014 geltenden Versionen umkodieren (deibei wünsche ich Ihnen viel Spaß). Das gilt zumindest für alle Kodes, die sich von 2014 nach 2015 geändert haben oder die es 2014 noch gar nicht gab (die sind dann ungültig). Deshalb macht es Sinn, gar nicht erst den neuen Fall als eigenständigen Fall zu kodieren, sondern sofort als Wiederaufnahme eines Falles aus dem alten Jahr. Aber das ist sicherlich ein Problem der KIS-Hersteller.

Sollten Sie immer noch Schwierigkeiten haben, wenden Sie sich an das InEK. Als Kalkulationshaus haben Sie doch bestimmt einen Ansprechpartner?

Gruß

Hallo,

Grundlage des Datensatzes nach §21 KHEntgG wie auch der Kostenkalkulation sind die im Dantjahr entlassenen Fälle. Bei diesen Fällen wissen sie spätestens bis zum 21 Januar (nach 21 Tagen), ob es dabei (Entlassung im Datenjahr) bleibt oder ob diese Fälle durch eine Wiederaufnahme/Rückverlegung innerhalb der 21 Tage zu Überliegerfällen ins Folgejahr werden (und damit erst in Datensatz/Kalkulation von Datenjahr+1 einfließen).

Ganz theoretisch gibt es noch die Möglichkeit, dass die Folgefälle in eine unbewertete PEPP kämen und damit nicht zusammenzuführen wären. Aber erstens dürfte es sich dabei um extreme Einzelfälle handeln und praktisch wird es hoffentlich nicht vorkommen (oder kodiert jemand tatsächlich einen Fall, der innerhalb von 21 Tagen, aber im anderen Jahr aufgenommen wurde, zunächst mit den Daten des neuen Jahres um ihn dann bei einer Fallzusammenführung in die Kodes des alten Jahres umzukodieren? Pragmatischer ist doch hier, gleich die Fallzusammenführung durchzuführen und auch den neuen Fall gleich mit alten Kodes weiter zu führen)

Gruß

Hallo,

Ein echter "Fehler" ist das nicht (ggf. ist da Ihr KIS etwas scharf eingestellt), der Fall wird bei fehlender neuropsychiatrischer Hauptdiagnose in die (unbewertete) PA98Z oder PA99Z eingruppiert (je nach Strukturkategorie auch PP oder PK). Daher sollten diese PEPP auch vereinbart werden (oder es werden nach §8 PEPPV 250€/Tag abgerechnet)

Gruß

Hallo!

Die Bezugsgröße ist die Summe der mit den §21 Daten gewichteten Kosten geteilt durch die Summe aller Bewertungsrelationen. Die Bewertungsrelationen werden jedoch so berechnet, dass die Summe der Bewertungsrelationen im Vergleich zum Vorjahr weitgehend konstant bleibt Damit werden katalogbedingte Veränderungen des Gesamtcasmix und damit des Gesamtbudgets minimiert, auch wenn z.B. der Basisfallwert erst verzögert vereinbart wird.

Dieses Vorgehen führt jedoch dazu, dass die durchschnittliche Bewertungsrelation aller §21-Fälle ungleich 1 ist. Dies wäre jedoch die Voraussetzung für Ihre These, dass die Bezugsgröße den durchnittlichen Fallkosten entspricht. Näheres entnehmen Sie bitte den Abschlussberichten des InEK zum jeweiligen DRG-System.

Gruß