Beiträge von FUSS

Liebe Frau Dr. Busley,
bitte schildern Sie mir eine Situation, in der Kassen ein Interesse an Offlabel-use haben! Das würde mich wirklich interessieren. Ich habe so viel Ärger wegen diesem Thema! Und obwohl allen Beteiligten (in unseren Fällen) klar ist, dass der Gebrauch des Medikaments außerhalb seiner Zulassung (die Wirksamkeit ist hinreichend durch Studien belegt) wirtschaftlicher ist, als bei den herkömmlichen Behandlungsmethoden zu bleiben, verweigern die KTR die Zahlung, obwohl alle behandelnden Ärzte des Patienten bestätigen (schriftlich), dass alle \"zugelassenen \" Methoden ausgeschöpft sind. Auch wir halten an dem Grundsatz fest, dass die Gabe eines Medikaments außerhalb seiner Zulassung immer nur das letzte Mittel sein darf.

Ich unterstelle jetzt mal ganz mutig, die Kassen profitieren von dem mangelnden Zulassungsinteresse der Hersteller. Die Versicherten haben die Leistung ja bekommen! Und an der Stelle sagt leider kein Gutachter des MDK, dass dies sogar die kostengünstigere Alternative war und empfiehlt die Behandlung zu bezahlen, nein, im Gegenteil. Der Gutachter zieht sich auf die \"zugelassenen Behandlungsmethoden\" zurück, die teurer, zeitaufwendiger sind und die der Patient seit Jahren hat über sich ergehen lassen und deren Wirksamkeit eher nicht eingetreten ist.

Ich will damit nur sagen, dass man kostenträgerseitig natürlich nicht alles durchgehen lassen darf, aber das BSG hat die Kriterien festgelegt, nach denen Kassen verpflichtet sind, solche Fälle zu bezahlen. Die Mitarbeiter der KK können dies nicht einschätzen, aber von den Gutachtern erwarte ich da schon, dass geltende Rechtsprechung in die Beurteilung der Situation einbezogen wird.

Mit freundlichen Grüßen
U. Seiffert-Schuldt

Oh, habe ich gar nicht bemerkt, dass Herr MiChu schon eine amtliche Begründung eingestellt hat :rotwerd: Dann hätte ich Ihnen meine \"Auslegungsversuche\" erspart.

Hallo Forum,
irgendwie haben ja alle, die hier diskutieren Recht und das zeigt mal wieder, dass die gesetzlichen Regelungen, die dann mal die Krankenhäuser entlasten sollen, leider nicht zu Ende gedacht wurden, weil so, wie gewollt nicht umsetztbar.

Gewollt ist laut Gesetzesbegründung zu Nr. 185 a) des GKV-WSG, dass die Neuregelung des § 275 Abs. 1c SGB V die Flut der Einzelfallprüfungen eindämmt und zu einer zielgerichteten Durchführung der Prüfung führt. Um diesem gesetzgeberischen Ziel gerecht zu werden sollte eigentlich der MDK dem Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen den konkreten Prüfanlass sowie auch den konkreten Prüfauftrag der Krankenkasse mitteilen und innerhalb von drei bis sechs Monaten sollte dann auch die Prüfung stattfinden.

Es können natürlich in einem Fall auch mehrere Anlässe sein, zusammengefasst in einem Prüfauftrag der Kasse. Diesem umfangreichen Prüfauftrag muss der MDK dann auch gerecht werden und das KH entsprechend dazu mitwirken. Sollte dem MDK bei der Prüfung, egal, wie umfangreich der Auftrag der Kasse war, feststellen, es gibt noch mehr zu bemängeln oder zu hinterfragen, kann/muss er die KK im Gutachten darauf hinweisen. Auf jeden Fall muss das Krankenhaus diesen Hinweis auch irgendwie zur Kenntnis bekommen. Es bleibt dann dem Kostenträger überlassen, ob ein neuer Prüfauftrag an den MDK ergeht, aber nicht einfach aufgrund des Zufallstreffers des MDK die Rechnungsänderung fordern. Das KH muss nämlich auch hier wieder die Gelegenheit haben, sich zu äußern. Aber, und das meinten die Juristen des Herrn MiChu sicher, sollte es nicht sein, dass der Gutachter automatisch von sich aus alles andere (z.B. Kodierung u.s.w.) auch überprüft. Das würde dann wieder dem gesetzgeberischem Ziel, einer Prüfeffizienz, widersprechen und von Einzelfallprüfung kann auch keine Rede mehr sein.

Sollten die Prüfanzeigen den Kriterien nicht genügen, dürfen KHer diese zurückweisen. Ergeht dann nicht innerhalb von sechs Wo nach Rechnungseingang bei KK ein konkretisierter Prüfauftrag gegenüber dem KH , darf dieses das Prüfverfahren als verfristet zurückweisen.

Das ist die graue Theorie und in der bunten Praxis beauftragen die Kassen den MDK nach Schema \"f\", dieser prüft nach Schema \"f\" und die KHer schicken dem MDK die Unterlagen nach eben diesem Schema. Es kostet schon viel Kraft, Nerven und Papier die Beteiligten umzuerziehen, aber da noch nicht abgeschätzt werden kann, ob die Rechtsprechung diese Auslegung teilt, empfehlen die Juristen auch wieder, das KHer sich auf die Prüfverfahren einlassen sollen, egal ob es einen qualifizierten Prüfauftrag innerhalb der Frist gab oder nicht, da KHer sonst wegen fehlender Miotwirkungspflichten ihren Vergütngsanspruch verlieren könnten. (Es hat ja auch niemals jemand gesagt, dass es einfacher wird! )

Hallo rhodolith,

Zitat

einfach der fairnishalber, das KH reagiert doch ebensowenig unaufgefordert mit einer Rechnungskorrektur bei Erlösminderung zugunsten der KTR. Es liegt doch letztlich selbst an dem \"Gutachten-Begünstigten\", die Forderung dann auch geltend zu machen.

ja, fair sein ist immer gut und wichtig, aber die Kostenträger haben den unschätzbaren Vorteil, ihre Forderungen verrechnen zu können. Die KHer können nur immer wieder Rechnungen schreiben und hoffen, dass diese bezahlt werden und es auch bleiben und müssen im Falle der Nichtleistung der Kasse klagen. Das ist kein kleiner Nachteil, den die KHer da haben...Die Gutachten-Begünstigte KK bucht im Zweifel einfach zurück, das GA-Begünstigte KH muss warten. Bei uns schiebt der MDK dann nämlich die Entscheidung der KK zu, ob sie das GA-Ergebnis gegen sich gelten lassen will, dann kommt meistens eine ablehnende Antwort der Kasse.

Ich wünsche uns noch allen eine fröhliche Auseinandersetzung mit dem § 275 (1c) SGB V und
freundliche Grüße
Uta Seiffert-Schuldt.

Ich habe noch was vergessen! Der Satz in der RVO, \"...für diese Zeit besteht kein Anspruch auf KH-Behandlung...\" ist eben nicht die abweichende Bestimmung, zu der man sie hier machen will. Sie sagt lediglich aus, dass wer zur Entbindung ins Krankenhaus geht, nicht mal schnell noch diese oder jene Krankheit behandeln lassen kann, die gerade mal nichts mit der Schwangerschaft zu tun haben und auch sonst keine Gefahr für Mutter und Kind darstellen würden.

Nun allen ein schönes Wochenende :sonne:

Hallo liebes Forum und speziell Herr ToDo,

Sie zitieren hier die alte Regelung der RVO,
die neue Fassung des §197 RVO gilt ab dem 01.04.07

Wird die Versicherte zur Entbindung in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene auch Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung. § 39 Abs. 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt entsprechend.

Die sechs-Tage-Frist ist raus!

Ansonsten hat Herr Seyer Recht, der § 195 RVO eröffnet den Kostenträgern auch die Prüfung der Entbindungsanatltspflege. Es handelt sich zwar nicht um Krankenhausbehandlung, aber die Leistungen, auf die die werdende Mutter Anspruch hat, sind teilweise Krankenhausleistungen des § 39 SGB V (ärztliche Betreuung, Hebamme, Versorgung mit Arznei-und Verbandmitteln, Unterkunft, Verpflegung und so weiter). Da es sich bei einer normalen Entbindung zwar nicht um Krankheit handelt, aber Leistungen der KH-Behandlung erbracht werden, sind diese auch vom Kostenträger überprüfbar (überprüft werden die Leistungen, hier des § 39 SGB V und die Abrechnung). Der Verweis de § 195 RVO auf die Regelungen des SGB V führt, wenn es um die Überprüfung der Entbindungspflegeleistungen geht in den § 275 SGB V. Somit gelten die gleichen Prüfgrundsätze bei der Entbindungspflege, wie bei der Krankenhausbehandlung - bis zur 100 € -Regelung.

Mit freundlichen Grüßen
U. Seiffert-Schuldt

Hallo ToDo,
vielen Dank für Ihre umfangreiche forensische Analyse meiner mail. Ich habe lediglich dargestellt, was man aus rechtlicher Sicht tun muss oder nicht tun muss. Was wir alle tun oder wollen bleibt jedem überlassen. Auch wenn ich sehr restriktiv geschrieben habe, so lebe ich das nicht in jedem Fall so und ich habe auch keine Kriegsschauplätze mit MDK oder Kostenträger. Aber die 100 € Regelung und die Fristenregelung sollte eigentlich den Aufwand mit den vielen Prüfanfragen rückläufig werden lasskönnen en bzw. dazun beitragen, dass Prüfungen zeitnah durchgeführt werden, aber das scheint dann ja nicht Ihr Problem zu sein.

Zitat

Vielleicht versucht es Frau Dr. Busley auch noch einmal, allerdings hat sie bereits erklärt, dass die Anforderung natürlich immer vom MDK auf seinen Formularen verfasst wird. Durch unterschiedliche Beratungsformen (je nach Kassen- und MDK-Struktur) kann aber eben die MDK-Anforderung mal in einem Briefumschlag der Kasse stecken oder von einem Kassenfax abgesandt werden.

Das würde ja bedeuten, es gibt Mitarbeiter in Khern, die Briefe von bestimmten KK gar nicht öffnen? gleich verwerfen oder ganz weit weg legen? Das glaube ich nicht und ich will damit auch nicht sagen, dass Sie oder Frau Busley dies unterstellen wollen. Ich meine, da jeder Brief aufgemacht wird, wird man dann die MDK-Anfragen bzw Prüfanzeigen auch erkennen und beantworten, wenn sie denn vom MDK sind. Es ist aber nach wie vor so, dass einige Kassen meinen, den MDK zu bestimmten Sachverhalten gar nicht mehr beauftragen zu müssen, nämlich wenn es um die Einschätzung geht, ob ein Fall zum ambulanten operieren gehört oder das es nicht notwendig war, den Patienten einen Tag vor OP aufzunehmen. Dann fordert man von uns Rechnungsänderung oder med. Belege, die die Argumentation der Kasse widerlegen. Auf meinen Anruf und die Erklärung, wie das Verfahren laufen müsste, wird dann geantwortet, wenn wir Unterlagen schicken, würde der MDK beauftragt. Das sind keine Einzelfälle!

Zitat

Wir haben Fälle, in denen Krankenhäuser sich weigern, Behandlungsunterlagen nach einer Mahnung an den MDK zu schicken, weil sie beteuern, dies bereits nach der ersten Anforderung erledigt zu haben. Ihrer Logik folgend muss ich also annehmen, dass diese Unterlagen den Bestimmungsort (MDK) nicht erreicht haben und dies

Sehr geehrter Herr ToDo, ich weiß nicht, was Sie mir damit sagen wollen, aber \"Ja\". Sie können meine Logik bedingungslos auf die Kher anwenden. Wenn ein KH sich weigert auf eine Mahnung der Kasse hin, die Unterlagen noch mal zu versenden, sind diese wahrscheinlich dort nicht eingegangen. Weiterhin ist anzunehmen, dass der MDK seine Prüfung innerhalb der Frist angezeigt hat, sonst hätte das KH sicher keine Unterlagen versandt, soweit, so gut. Die Prüfung kann also nicht wegen Fristablauf beendet werden. Da der MDK die Unterlagen vom KH nicht bekommen hat, kann die Kasse vom KH den Nachweis verlangen, dass die Unterlagen versendet wurden. Kann das KH dies nachweisen, kann es die Unterlagen noch einmal schicken, muss es aber nicht, wird es aber tun, da es Mitwirkungspflichten hat und die Kassen (bei uns) in diesen Fällen sagen, sie würden dann anhand der übertragenen Daten entscheiden, da das KH seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkommt und irgendwann den Fall verrechnen. So schlecht Sie meine mail auch fanden, die Kasse sitzen aufgrund des Verrechnungsrechts immer am längeren Hebel. Dann hat da KH die Wahl, lässt es die Entscheidung der Kasse gegen sich gelten, schickt es die Unterlagen und lässt das Prüfverfahren damit wieder aufleben oder klagt es. Auf jeden Fall hat es vier Jahre Zeit...zu überlegen was es mit der offenen Forderung macht.

Es ist auch lobenswert, dass es für Sie eine Selbstverständlichkeit ist, Irrläufer zurück zu senden. Sollte es auch bleiben, wenn der Versicherte Kenntnis davon bekäme, dass die Kasse Daten von ihm hat, die sie nocht haben sollte, gibt es nicht nur für den Mitarbeiter im Krankenhaus Probleme, der den Fehler gemacht hat, sondern auch für die Kasse, wenn sie diese Daten nicht vernichtet.

Mit freundlichen Grüßen
Uta Seiffert-Schuldt

hallo liebe Diskutierenden,
ich hoffe, mir wird die Einmischung verziehen. Also, es gelten die Regelungen über die Wirksamkeit von willenserklärungen des BGB. zugegangen ist eine WE (hier Prüfanzeige des MDK), wenn sie in den Herrschaftsbereich des Adressaten gelangt (Postkasten, Fax, mail mündlich geht auch). Im vorliegenden Fall von IrisR gelangen die Prüfanzeigen nicht in den Herrschaftsbereich des Adressaten. Um sagen zu können, ob die 6-Wochen-Frist nun eingehalten ist, muss noch unterschieden werden: Hat der Adressat den NICHTZUGANG der Anzeige zu vertreten? Zum Beispiel Fax kaputt, Briefkasten zugeklebt o.ä., dannbeginnt die Frist ab Kenntnis beim Adressaten zu laufen, weil der Absender nicht damit rechnen muss, dass der Adressat den Zugang vereitelt. Der MDK muss beweisen, dass die Prüfanzeige an das KH an einem bestimmten Tag rausgegangen ist.

Wenn auf der Kopie der Prüfanzeige, die an die KK gegangen ist, irgendwie ersichtlich ist, dass die Anzeige auch an KH rausgegangen ist, reicht das aus als Beweis. Es reicht auch aus, wenn beim MDK eine Kopie der an das KH versendeten Prüfanzeige hinterlegt ist, bzw mailbestätigung o.ä. Wir bekommen viele Prüfanzeigen per DTA. Wenn das KH keine Kenntnis von der Prüfung hatte und den Zugang auch nicht unmöglich macht oder erschwert, dann ist die Frist abgelaufen,bzw. die Mahnungen der KK gehen ins Leere.

Zu den Anregungen von Frau Busley möchte ich sagen, dass ein KH nicht die Pflicht hat fehlgeleitete ADK-Anfragen/Anzeigen aufzuheben bzw. weiterzuleiten. Wenn der MDK den Adressaten verwechselt oder ähnliches, muss er sich bzw. die auftraggebende KK das zurechnen lassen.

Eine MDK Anfrage ist nur eine MDK-Anfrage, wenn sie auch vom MDK gestellt wird, es geht nach neuer Rechtslage auch nicht mehr, dass Kassen Unterlagen einfordern und diese in einem verschlossenen Umschlag vom KH direkt an den MDK geschickt werden sollen. Der MDK muss die Prüfung anzeigen! Egal ob per Fax oder mail oder telefon oder SMS (übertrieben, ich weiß), aber wo MDK draufsteht muss auch MDK drin sein! Nix mit echte oder unechte Prüfanzeige-anfrage!

Wenn ich als KH von einem anderen KH eine Prüfanzeige bekomme, die fehlgeleitet war, schmeiße ich diese, mit Verlaub gesagt,wirklich in den Papierkorb. Als Absender einer Willenserklärung muss der MDK dafür sorgen, dass diese beim Adressaten ankommt und die KK muss den MDK in die Lage versetzen, dass er dieser Aufgabe nachkommen kann.

Viele Grüße aus Rostock
Uta Seiffert-Schuldt

Vielen vielen Dank lieber Herr Seyer und lieber Herr Dr. Neiser,

ich bin sehr froh über Ihre Hilfe. Das sind doch mal Erklärungen, die auch der Leihe versteht und hoffentlich auch dem prüfendem MDK-Gutachter zu neuen Erkenntnissen verhelfen, die dann nicht zu einer Rechnungskürzung führen.
Aber...der Mdk hat sich Gedanken gemacht und mit interessanten Spitzfindigkeiten seine Auffassung begründet. Hat auch eine neue Qualität.
Viele Grüße und ein schönes Wochenende aus dem nicht sonnigen Rostock :biggrin:

Hallo liebe Diskutierenden,
ich habe auch ein Problem, das unter das Motto: \" Da weiß man doch gleich woher der Wind weht\", fallen könnte: Immer wenn wir als HD die alkoholische Leberzrrhose (K70.3) kodieren, ändert der MDK diese in ein alkoholisches Leberversagen(K70.4).
Dann widersprechen unsere Ärzte und sagen, es handelt sich nicht um ein Leberversagen, sondern um einevaskulär dekompensierte Leberzirrhose.

Darauf antwortet nun der MDK:

Dass es sich im vorliegenden Fall um eine vaskulär dekompensierte Leberzirrhose handelte ist unstrittig. (Da freut sich die Juristin in mir- warum habe ich den Fall auf dem Tisch?)...habe dann weitergelesen...
Der Begriff Dekompensation beschreibt im medizinischen Sinne definitionsgemäß das Versagen der Ausgleichsleistungen zur Aufrechterhaltung der Funktionstüchtigkeit eines geschädigten und/oder geschwächten Organs. (das verstehe ich auch noch)
Nicht nur bezüglich einer alkoholtoxischen Leberschädigung stellt die Dekompensation eines Organs hinsichtlich seiner Funktion infolge einer Krankheit ein Versagen des Organs bzw. seiner Leistung dar. (Aha?)
Die stationäre Behandlung des Versicherten erfolgte nicht wegen einer alkoholischen Leberzirrhose, sondern wegen deren Dekompensation (vaskulär) und somit wegen eines alkoholischen Leberversagens. :d_gutefrage:
Also verstehe ich das jetzt richtig? Der Patient hatte laut MDK unstrittig eine dekompensierte Leberzirrhose, da die Dekompensation aber eigentlich ein Versagen ist wurde die Dekompensation behandelt und somit das alkoholische Leberversagen???? und zu kodieren ist demnach die K70.4.

Ich weiß ja nicht, ob das relevant ist, aber der Patient lebt und ist in einem zumindest einigermaßen kompensiertem Zustand wieder nach Hause gegangen. Ich dachte immer ein Leberversagen führt irreparabel zum Tode?

Ich weiß nicht, ob ich lachen oder weinen soll und ich will ja auch nichts böses unterstellen, aber vielleicht kann mir jemand helfen, Licht ins Dunkel zu bringen?
Viele Grüße
Uta Seiffert-Schuldt

Liebe Forummitglieder,
mit Interesse habe ich den Beitrag von Herrn Schaffert bzgl. des § 390 BGB gelesen. Zugegeben die Idee ist genial, aber ich befürchte die rechtsfolge tritt so nicht ein. Nach meiner kenntnis ist vom gesetzgeber gewollt,dass die Kassen das Recht der Aufrechnung haben und die KHer den Klageweg gehen müssen. der § 390 BGB greift dann nicht durch. Spezialgesetz geht vor. Bei uns ist das so in dem § 112 er Vertrag geregelt worden. das müsste eigentlich in jedem Bundesland gleich sein.
Für Anregungen bin ich dankbar
Beste Grüße
Uta seiffert-schuldt

Hallo liebes Forum,
ich habe im Zusammenhang mit der Grundpauschale eine andere Frage. Vielleicht kann mir jemand helfen? Wir haben für einige ermächtigten Institute und Ärzte unseres Hauses beim Zulassungsausschuss die Genehmigung der Abrechnung der arztgruppenspezifischen Grundpauschalen gem. der Allgemeinen bestimmungen Teil 8, Nr.2.3 des EBM 2008 beantragt:

Sofern der Ermächtigungsgrad dem eines zugelassenen Vertragsarztes entspricht, kann anstelle der Gebührenordnungspositionen 01310 bis 01312 die Berechnung einer in den arztgruppenspezifischen Kapiteln des EBM genannten Pauschale durch den Zulassungsausschuss ermöglicht werden.

Das hat er Zulassungsausschuss natürlich abgelehnt mit der Begründung: .\"..der Umfang der Ermächtigung eines Krankenhausarztes entspricht dem eines zugelassenen Vertragsarztes, wenn er den jeweiligen Fachgruppendurchschnitt der niedergelassenen ärzte erreicht und eine unmittelbare Inanspruchnahme des ermächtigten Arztes möglich ist.\"

Wir streiten jetzt über die Auslegung des Passus, wann der Ermächtigungsumfang dem eines Niedergelassenen entspricht. Was könnte der Gesetzgeber gewollt haben? Denn so wie der Zulassungsausschuss die Regelung auslegt, wird kein Ermächtigter jemals einem Niedergelassenen entsprechen.
Für Hilfe bin ich dankbar.