Beiträge von C-3PO

  • Frist bei Prüfung der vorstationären Abrechnung

    Guten Tag zusammen,

    kurz vor Ende 2022 hat eine Kasse „Einsparpotential“ bei vorstationären Fällen aus 2020 entdeckt, da die ambulante Behandlung ja Vorrang hat.

    Die vorstationäre Behandlung ist zusammen mit anderen Formen in §39 Satz 1 SGB V aufgelistet.

    Gilt dann nicht die Vorgabe nach §275c Satz 1 SGB V „Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen“ auch für die vorstationären Fälle?

    Vielen Dank im Voraus für Ihre Einschätzung!

  • Erörterungsverfahren - wer machts?

    Guten Tag zusammen,

    eine KK hat nach unserem Bestreiten das Erörterungsverfahren eingeleitet und mitgeteilt, dass sie Firma X (bekannt als Dienstleister in PKV bei Rechnungsprüfungen) beauftragt hat. Nun fordert Firma X von uns die Patientenunterlagen nach §9 Abs. 6 Satz 1 der PrüfvV an.

    Ist das rechtlich zulässig? Dass sich Firma X mit den Aktenprüfungen auskennt, ist bekannt. Darf sie aber vom Krankenhaus die Unterlagen im Erörterungsverfahren anfordern? Oder sollten wir direkt nur mit der Kasse kommunizieren (und sie macht dann was sie für richtig hält)?

    Für Ihre Einschätzung bin ich Ihnen sehr dankbar!

    Schöne Feiertage im Voraus!

  • HD bei Verlegung

    Guten Tag und willkommen im Forum!

    Nach DKR D002u ist die Haupdiagnose "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

    Wurde die OP wg. einer pathologischen Fraktur in Folge der Knochenmetastase des Tumors durchgeführt? Wenn ja und wenn eine weitere Maßnahmen im Zusammenhang mit Tumor erbracht wurden, wäre der Tumor möglicherweise als Hauptdiagnose "im Gespräch" (wobei man da diskutieren müsste - Metastase oder Tumor als HD).

    Wenn aber V.a. Lungenkarzinom eher ein Zufallsbefund war, kann diese Diagnose nicht HD sein.

    Vgl. auch Beispiel 1 in o.g. DKR.

    Die spezielle Kodierrichtlinie 0201 ("Auswahl und Reihenfolge der Kodes" bei Neubildungen) kommt hier nicht zur Anwendung, wenn es sich nicht um einen Aufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung handelte.

  • Fallzusammenführung

    Hallo zusammen,

    medizinisch - keine Komplikation der Behandlung.

    Aber - s. diesen Link.

    Rz. 20: "Streitig geblieben ist trotz der Neufassung der FPV zum 1.1.2008, ob all jene Komplikationen, die bei bestimmten Krankheiten bzw Eingriffen typischerweise oder auch nur in Ausnahmefällen auftreten und nicht (bzw nicht beweisbar) auf ein irgendwie geartetes fehlerhaftes Verhalten der Krankenhausärzte oder des Pflegepersonals zurückzuführen sind, also unvermeidbar erscheinen und einem schicksalhaften Verlauf entsprechen, in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen - so die Ansicht der Krankenkassen - oder dem Verantwortungsbereich der Kostenpflichtigen, also der Krankenkassen und der Versicherten zuzurechnen sind - so die Auffassung der Krankenhausträger. Diese Streitfrage ist zugunsten der Krankenkassen und der Versicherten zu entscheiden, weil sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck der Vergütungsregelungen für stationäre Behandlungen diese unvermeidbaren Komplikationen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallen, sofern sie vor Ablauf der oberen Grenzverweildauer zur Wiederaufnahme des Versicherten führen".

  • Horizontale Defektbreite bei Verschluss einer Narbenhernie

    Guten Tag Herr Bartkowski,

    vielen Dank für diese Information!

    Bzgl. des Prüfauftrages: in erster Linie wurde die sekundäre Fehlbelegung geprüft, „und weil wir schon dabei sind“ auch die Kodierung. Die Änderung des OPS ist nicht erlösrelevant, allerdings lehnt der Kostenträger in solchen Fällen „aufgrund der falschen Kodierung“ die Aufwandspauschale ab.

    Viele Grüße!

  • Horizontale Defektbreite bei Verschluss einer Narbenhernie

    Guten Tag zusammen,

    im neuesten Gutachten verweist der MD darauf, dass für den OPS 5-536.4g (Verschluss einer Narbenhernie: Mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material: Offen chirurgisch als Bauchwandverstärkung, mit Sublay-Technik, bei einer horizontalen Defektbreite von 10 cm oder mehr) "eine horizontale Defektbreite von 10 cm oder mehr ist durch CT oder MRT zu dokumentieren ist".

    Wo steht das? Im OPS-Katalog finde ich es nicht.

    Vielen Dank im Voraus!

  • NUB "Koronarsinus-Verengung" und G-BA

    Guten Morgen zusammen,

    habe eine Frage zum NUB „Koronarsinus-Verengung durch Implantat bei therapierefraktärer Angina pectoris“ (war Nr. 110 der NUB-Liste-2022 mit Status 1).

    Am 06.10.2022 hat der G-BA den Antrag von Neovasc Inc. auf Erprobung angenommen und der Unterausschuss Methodenbewertung wird mit der Durchführung des Beratungsverfahrens nach III. und der Ankündigung der Bewertung gemäß 2. Kapitel § 6 VerfO beauftragt.

    (Link).

    Sehe ich es richtig, dass die Leistung bis zur Entscheidung des G-BA - in geeigneten Fällen natürlich – vereinbart und erbracht werden kann?

    Viele Grüße!

  • Sepsis nur noch bei intensivmedizinischer Behandlung?

    Hallo luckystroke,

    eine drohende oder sich anbahnende Krankheit ist gem. DKR nicht zu kodieren (bis auf wenige Ausnahmen).

    Andererseits: eine akute Veränderung des SOFA-Scores auf +2 Punkte in Folge einer Infektion (klinisch eindeutig + Bakteriämie) kann auch durch vorübergehenden Anstieg des Kreatinins (bspw. auf 1,7 mg/dl) und vorübergehende Senkung der Thrombozytenzahl (bspw. auf 120.000 /µl) "erreicht" werden. Wäre das in jedem Fall ein Grund für eine intensivmedizinische Behandlung?