Beiträge von PEPP-Koordinatorin

Hallo liebe Forumsnutzer,

danke für die anregende Diskussion.

Ich habe festgestellt, dass auch nicht alle Kassen KAIN Nachrichten senden. Dann gibt es Kassen, denen eine kurze Begründung unter Wahrung des Datenschutzen beim Vorschlag zum Nachverfahren nicht ausreichen. Ich frage nun grundsätzlich kurz und knapp per INKA Nachricht an und sende bei Bedarf per Post eine etwas ausführlichere (Datenschutzkonform...) Stellungnahme an die Kasse. Eine komplette begründete Stellungnahme versende ich jedoch ausschließlich an den prüfenden MDK, dem auch ausschließlich die Dokumentation des entsprechenden Falles vorliegt. Eine gewisse Kasse gab in der Ablehnung der INKA Nachricht (Vorschlag zum Nachverfahren) an, dass doch die PrüfvV vorsieht, dass die begründete Stellungnahme direkt an den Kostenträger geschickt werden muss. Äh ja,... und schlussendlich wird doch nur abgelehnt. Es bleibt einem eigentlich nur der Klageweg...

Manchmal fehlen mir die Worte, was alles so versucht wird...

Lieben Gruß

Glückwunsch!! Tolle Plattform!

Hallo liebe Forenmitglieder,

ich habe ein passendes Anliegen...

Per INKA Nachricht (hier inhaltlich kurz beschrieben, dass es u.a. missverständliche Formulieren in den Dokumenten gegeben haben könnte u. das der Chefarzt dazu Stellung genommen hat...) habe ich eine Anfrage zum Nachverfahren an eine gewisse KK verschickt. Diese lehnte die Nachricht ab und gab an, dass "nach §9 der PrüfvV die begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung über ein Nachverfahren der Krankenkasse vorzulegen sei." Sobald dies der KK vorliegt, werden diese über ein Nachverfahren entscheiden.

Ich werden doch den Teufel tun, der KK die begründete Stellungnahme zu schicken. Neue Unterlagen dürfen sowieso nicht eingereicht werden, aber in der Stellungnahme werden doch Details genannt, die die KK aus Datenschutzgründen gar nicht wissen darf!? Zum Beispiel zu Inhalten der Einzeltherapien, Gemütszuständen, ... etc. pp. Diese begründete Stellungnahme würde ich dem MDK vorlegen, aber nicht der KK.

Wie werden Ihre INKA Nachrichten zum Vorschlag eines Nachverfahrens formuliert?

MfG

Hallo,

ich bedanke mich erst einmal für die wirklich interessanten, hilfreichen Antworten.

Ich war die Tage bei einer PEPP Fortbildung. Die dort getätigten Aussagen zum Thema off-Label use decken sich mit den hier niedergeschriebenen Ausführungen.

Diese Informationen werde ich an den ärztlichen Dienst weiterleiten.

Danke!

MfG

Danke für alle Hinweise!

Danke Satori für die Antwort. Das bedeutet, dass die gründliche Aufklärung über den off-Label-Use die Gabe des entsprechenden Medikamentes absichert und rechtfertigt. Aber trotzdem bleibt die Kasse garantiert bei dem Standpunkt, dass die Indikation (gemäß Arzneimittelzulassung) nicht für den besagten Diagnosebereich gilt... egal, ob der Patient dem off-label-use zugestimmt hat, oder?

MfG

Danke Helmut für die Antwort.

Gibt es diese Auskunft der DKG öffentlich zu lesen?

Was haben Sie für Kriterien, um die Grundleistung zu kodieren? Was muss vorliegen: Unterschriebener Aufklärungsbogen über das EKT, Dokumentiertes Aufklärungsgespräch, bestimmte Untersuchungen (z.B. EKG, EEG...)? Oder woran orientieren sich Ihre Kodierfachkräfte?

Freundlichen Gruß!

Hallo,

wie wird die Kodierung in Ihren Häusern bzgl. EKT Behandlung gehandhabt?

1 Aufenthalt: Kodierung der 8-630.2 (Grundleistung), da der Patient zum ersten Mal eine EKT Behandlung erfährt. Dort inkl. ist die erste EKT-Sitzung. Zudem muss eine Indikationsstellung, Aufklärung erfolgt sein. Falls der Patient während des Aufenthaltes erneut eine EKT erhält, muss die 8-630.3 als Therapiesitzung (Erhaltungs-EKT) kodiert werden. Richtig?

Wenn der Patient nun nach z.B. 2 Wochen erneut zur EKT Behandlung kommt (2. Aufenthalt), was wird nun kodiert? Nur die Therapiesitzung (Erhaltungs-EKT)? Und wenn nicht, was muss eigentlich konkret erfüllt sein, dass die Grundleistung nun erneut kodiert werden dürfte? Komplettes Aufklärungsgespräch, EKG, EEG, CT...?

Laut dem OPS Katalog 2017 darf die Grundleistung einmal pro stationären Aufenthalt kodiert werden. Ich frage mich allerdings, was dafür konkret nachgewiesen werden muss. Und was passiert bei Fallzusammenführung, wenn für zwei Aufenthalte Grundleistungen kodiert wurden. Muss ich nach der Fallzusammenführung davon eine Grundleistung stornieren, damit der OPS (s.o. "(...) ist nur einmal pro stationären Aufenthalt anzugeben.") erfüllt bleibt!?

Ich habe diese Frage gestern in ähnlicher Form beim Controller Treffen gestellt. Es gab verschiedene Sichtweisen. Die Fragestellung wird nun wohl durch die Veranstalter des Treffens an das FoKa bzw. DIMDI weitergeleitet ...

Ich bin gespannt auf Antworten!

Hallo ihr Lieben,

ich bearbeite einen Altfall aus dem Jahre 2016. Der MDK prüfte einen Aufenthalt einer Patientin, welche mit der Diagnose einer "gemischten Episode bei schizoaffektiver Störung" (F25.2) zur (wiederholten) stationären Behandlung im Hause war. Die Patientin bekam einmalig Xeplion(r) (Wirkstoff: Paliperidon) i.m. appliziert. Die korrekte Kodierung der Applikation wurde durch das Gutachten bestätigt, nicht aber die medizinische Indikation. Die Gutachterin gibt an, dass Xeplion laut Fachinformation lediglich zugelassen ist für die Erhaltungstherapie bei Schizophrenie. Der fallführende Oberarzt aus dem Hause gibt an, dass es jedoch gelebte Praxis wäre das Medikament auch einem solchen Patientenkreis - unter Würdigung aller medizinischen Aspekte - zu applizieren. Für den besagten Patientenkreis (F25/ F20 Diagnosen) gäbe es laut dem Oberarzt eigentlich kein zugelassenes Medikament ...

Gemäß einem Schrieb vom MDK Bayern muss der zuständige Arzt den Patienten zunächst ausführlich über den "off-Label-Use" des entsprechenden Medikamentes aufklären und die Zustimmung einholen. Zudem muss der Arzt einen Antrag auf einen "off-Label-use" bei dem entsprechenden Kostenträger (Krankenkasse) einholen.

Stimmt dies?

https://www.mdk-bayern.de/der-mdk/mehr-a…-label-use.html

Unter dem o.g. Link stehen noch weitere Kriterien, die erfüllt sein müssen. Der MDK Bayern bezieht sich auf Festlegungen durch das Bundessozialgericht und Bundesverfassungsgericht, und auf ein Urteil vom Bundesverfassungsgericht aus dem Jahr 2005 ...

Hat jemand "neue" Urteile dazu gefunden? Oder Erfahren mit dieser Thematik?

Freue mich über einen Austausch!

Grüße

Danke für die Hilfe!!

Ich werde für diesen Fall die Depression als Hauptdiagnose halten, ... nach Aktenlage begründbar. Ich denke, dass beim zweiten Aufenthalt (der Fallzusammenführung) nach S2 Einstufung der ersten Tage (Entzug) einfach "falsch" weiter in die S1 eingestuft worden ist. Beim ersten Aufenthalt wurde die Patientin zunächst in S2 (Entzug) und die restlichen Tage des Aufenthaltes in G4 eingestuft. So hätte es beim zweiten Aufenthalt, nehme ich an, auch sein müssen..

Herzlichen Gruß

Hallo Peppy,

danke für die Antwort.

Wie die PsychPV Einstufungen aussehen, weiß ich. Also muss die PsychPV Einstufung für die Zeit des Entzuges S2 lauten und im weiteren Verlauf A1? Beim ersten Aufenthalt der Patientin wurde zunächst in S2 eingestuft und zum späteren Zeitpunkt in G4... Beim zweiten Aufenthalt zunächst in S2 und den größeren Anteil der Behandlungszeit in S1 ... Also hätte, wenn die Depression die Hauptdiagnose bleiben soll, beim zweiten Aufenthalt nach der S2 wieder in die G4 eingestuft werden sollen?

Lieben Gruß