Beiträge von McClane

    Liebes Forum,


    wie gehen wir mit negativen Bescheiden um?


    Wir haben die Prüfung für den OPS XY nicht bestanden. Frage dazu:


    Wenn wir jetzt Widerspruch einlegen, dürfen wir dann für die Zeit bis zur Klärung den Code trotzdem abrechnen? (Vermutlich werden wir dann sofort eine ablehnende KAIN bekommen...)


    Oder müssen wir die Fälle ohne diesen Kode abrechnen - und dürfen den Kode später ergänzen?


    Oder müssen wir die Fälle ganz beiseite legen und dürfen erst abrechnen, wenn der Widerspruch entschieden ist?


    Oder müssen wir ev. gerichtliche Schritte einleiten zur Sicherung unserer Ansprüche?


    Gruß Mc.

    Guten Tag,

    dürfen wir Rezepte für Patienten ein Rezept ausstellen, die mit Einweisung (also zunächst einmal ein vorstationärer Fall) kommen, aber wieder entlassen werden können, wenn ein stationärer Aufenthalt folgt (z.B. Thromboseprophylaxe als Bridging vor TEP-Implantation)?

    Oder hat die Medikation über die Niedergelassenen zu erfolgen?


    Gruß

    Mc.

    Liebe Mitstreiter,


    wir hatten einen Patienten aus einem Pflegeheim zur Behandlung übernommen. Nachdem absehbar war, daß der Patient demnächst entlassen werden könnte, haben wir am Abend einen PCR-Test abgenommen, dessen Ergebnis am nächsten Abend (übermittelt 22.00 Uhr) vorlag und negativ war. Der Patient wurde dann am Folgetag ins Heim zurück entlassen. Nun streicht uns die Kasse die letzten zwei Tage und sagt, wir müssten uns wegen der Kostenübernahme für diese Tage an das Gesundheitsamt wenden.

    Haben Sie ähnliche Erfahrungen gemacht und wie gehen Sie ggf. damit um?


    Gruß


    M.

    Guten Tag, Herr Stephan,


    ...und sowohl die Prüfquote wie auch die Strafzahlungen sind abhängig von dieser NBQ.


    Wonach ich gesucht hatte, ist Ihr 2. Satz:


    "Zur Ermittlung der NBQ werden alle LREs herangezogen, die in diesem Quartal eingehen" - egal, wann der Fall tatsächlich abgerechnet wurde?


    Im Falle unseres etwas säumigen MD würde das bedeuten, daß auch dessen Ergebnisse der Begutachtung unserer Abrechnungen aus dem ersten Quartal 2020 in die Berechnung unserer Quote für das erste Quartal 2022 einfließen.


    Gruß


    Mc.

    Guten Tag zusammen,



    ich habe an dieser Stelle eine Frage zu der Ermittlung der Quote: Die Quote wird genau einmal bestimmt anhand der bis dahin eingegangen MD-Begutachtungen und der daraus resultierenden Leistungsentscheidungen. Was ist mit den anderen, noch nicht beurteilten Fällen?


    Der Eingang der Schlußrechnung bestimmt die Grundgesamtheit der zu betrachtenden Daten pro Quartal


    Anzahl abgeschlossener Prüfungen (AP) (ab dem betrachteten 1. Quartal 2021)

    Zu übermitteln sind die bei den Krankenkassen eingegangenen und im betrachteten Quartal durch deren Leistungsentscheidung abgeschlossenen MD-Gutachten.


    Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US) (ab dem betrachteten 1. Quartal 2021)

    Zu übermitteln sind die im betrachteten Quartal durch die Leistungsentscheidung der Krankenkasse abgeschlossenen MD-Gutachten (AP) ohne Minderung des Abrechnungsbetrages.


    Was passiert mit den Fällen, die noch nicht vom MD begutachtet wurden?

    Die Kasse beauftragt, der MD schließt aber nur einen Bruchteil der Fälle ab. Dann geht auch nur dieser Bruchteil in die Statistik ein, aus der dann die Prüfquote für das übernächste Quartal bestimmt wird?

    Z. B. 200 Prüfungen beauftragt, 2 abgeschlossen, beide negativ, 100% Beanstandungen?


    Und was ist mit den nachlaufenden Fällen, also den Fällen, die der MD erst Monate später beurteilt? Fallen diese Fälle unter den Tisch?


    Gruß


    Mc.

    Liebe Kollegen, das MDK-Reformgesetz hat einen neuen § 275d in das SGB V eingeführt, der die Prüfung von Strukturmerkmalen regelt. Künftig haben Krankenhäuser die Einhaltung von Strukturmerkmalen aufgrund des von der zuständigen Stelle herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach § 301 Absatz 2 SGB V durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen abrechnen. Wie ist an dieser Stelle mit neu eingeführten Komplexcodes (z.B. 8-718) umzugehen? Und müssen neu ans Netz gehende Abteilungen schon monatelange die Leistung „probeweise“ erbringen ohne sie abrechnen zu können, nur um retrospektiv die Strukturvoraussetzungen darlegen zu können?

    Hallo riol,


    die spezielle Kodierrichtlinien sind geschaffen worden, um besondere Situationen besonders zu regeln. Die 1102a regelt die Kodierung der Adhäsiolyse abweichend von den sonst geltenden Regeln. D.h., die "Monokausale Kodierung" ist hier außer Kraft gesetzt.

    Dem einzelnen MDK-Gutachter sind diese Feinheiten vermutlich nicht bekannt. Oder er kümmert sich nicht drum.

    Ham wir schon immer so gemacht, soll das Haus doch klagen.



    Trainieren Sie Ihre Chirurgen darauf, die Relevanz der Adhäsiolyse in den OP-Berichten zu beschreiben. Und dann suchen Sie sich einen guten Anwalt und setzten Sie in den Fällen mit relevantem Aufwand Ihre Ansprüche durch.


    Gruß


    Mc.

    Guten Tag,


    unter I63 Hirninfarkt steht als incl. Verschluss und Stenose zerebraler und präzerebraler Arterien () mit resultierendem Hirninfarkt.

    Frage dazu:

    Kann ich zusätzlich hier die Behandlung geschädigter präzerebraler Arterien angeben, aus deren Erkrankung der vorhandene Hirninfarkt (Mediainfarkt) nicht resultierte?


    Also bspw. I63.4 plus

    I65.0

    I65.1

    I66.2 ?


    Vielen Dank für Ihre Rückmeldungen


    Gruß


    Mc.

    Hallo Smyri


    In der Einleitung der DKR heißt es:

    Die DKR gliedern sich in Allgemeine Kodierrichtlinien und Spezielle Kodierrichtlinien. Der erste Teil enthält allgemeine Richtlinien zur Kodierung von Diagnosen und Prozeduren. Es werden Begriffe wie Haupt- und Nebendiagnose definiert und Hinweise zur Verschlüsselung von Prozeduren gegeben. In den Speziellen Kodierrichtlinien werden besondere Fallkonstellationen beschrieben, die entweder der konkreten Festlegung dienen oder bei denen aus Gründen der DRG-Logik von den Allgemeinen Kodierrichtlinien abgewichen werden muß.

    Für die Kodierung der Adhäsiolyse ist eine Spezielle Kodierrichtlinie 1102a definiert worden:

    Die Lösung abdomineller Adhäsionen kann eine aufwändige „Hauptprozedur" oder eine im Rahmen einer anderen Prozedur mit durchgeführte Begleitprozedur („Nebenprozedur") sein. Auch wenn Adhäsionen im Verlauf einer anderen Bauchoperation gelöst werden, kann der Vorgang im Einzelfall relevanten Aufwand verursachen. Dann ist ein Diagnosekode (z. B. Peritoneale Adhäsionen) für die Adhäsion und ein Prozedurenkode aus 5-469.1 Bridenlösung oder 5-469.2 Adhäsiolyse für die Lösung der Adhäsionen anzugeben.

    Nach dieser Speziellen Kodierrichtlinie ist also auf zwei Dinge zu schauen:

    1. Ist irgendwo eine Adhäsiolyse beschrieben? War das die Hauptprozedur? Oder wurde die Adhäsiolyse im Rahmen einer anderen Prozedur durchgeführt ?
    2. Gibt es relevanten Aufwand?

    Kondensiert werden kann das Problem auf den „relevanten Aufwand". Wenn „relevanter Aufwand" getrieben wurde, ist die Prozedur kodierbar. Ob dies „im Rahmen einer anderen Prozedur" bei der Eröffnung, auf dem Weg hin zu einer Läsion, auf dem Rückweg oder sonstwann zwischendurch durchgeführt wurde, ist für die Kodierung ohne Bedeutung. Die Spezielle Kodierrichtlinie schlägt die sonst geltende Idee der monokausalen Kodierung. Das wird vom MDK gelegentlich nicht beachtet...


    Früher gab es mal die Linie, daß alles größer Null Aufwand ist. Hier ist das komplizierter. Es muß relevanter Aufwand sein....


    Gruß


    Mc