Beiträge von TiBo

Hallo zusammen,

die "Statistische Auswertung zur Abrechnungsprüfung" ist ja nun veröffentlicht. Hat schon mal jemand versucht, die mit seinen Daten übereinander zu bekommen? Da hat man doch bei Abweichungen keine Chance rauszufinden warum und wo, oder?!

Laut Statistik haben wir eine Erfolgsquote beim MDK von 79%, laut interner Auswertung komme ich auf 73%. Das ist jetzt zwar zu unseren Gunsten und bei den Werten auch nicht dramatisch, aber wenn es nachher um rollierende Strafzuschläge und Prüfquoten geht, wird das ja schon interessant. Hat man da irgendwie eine Chance das nachzuvollziehen, oder muss man das vom GKV-SV so hinnehmen?

Die drei veröffentlichten Dateien, Statistikdaten, Schlussrechnungen und Prüfquote helfen mir nicht wirklich weiter, oder übersehe ich etwas? In den Dateien stehen für die MDK-Prüfungen nur Summen und keine Einzelaufstellung mit der man versuchen könnte etwas nachzuvollziehen, oder?! Bei den Schlussrechnungen hat man ja immerhin noch eine kassenindividuelle Aufstellung und kann wenigstens rausfinden, welche Kasse mehr Rechnungen bekommen hat, als man eigentlich dachte... Auch wenn einem das dann auch nicht wirklich weiterhilft. So eine Aufstellung fehlt für den MDK-Teil aber, oder übersehe ich sie?

Vielleicht rechne ich ja aber auch falsch?!:

Für die Quote der "richtigen Abrechnungen" muss ich doch alle in einem Quartal eingehende KAIN-Mitteilungen der Kassen betrachten und dann differenzieren nach MDK01 und MDK02, oder? Gültig sind dafür weiterhin nur die vollstationären Fälle. Es ist aber egal, ob das 2018er, 2019er oder 2020er Fälle sind?! Daraus kann ich dann das Verhältnis Ergebnis zu unseren Gunsten vs. Ergebnis zu Gunsten Kasse berechnen:

Beispiel:

30 KAIN Mitteilungen zu MDK-Gutachten für vollstationäre Fälle in Q1/2020

davon

25 "MDK01" = 83,33% unbeanstandete Rechnungen MDK

5 "MDK02" = 16,67% beanstandete Rechnungen MDK

Ergo: Q3/2020: 5% Prüfquote und (theoretisch) 0% Strafzuschlag (auch wenn der in 2020 ja weggefallen ist)

Sehe ich das richtig, oder mache ich an dieser Stelle etwas falsch?

Freue mich auf Rückmeldungen.

Schöne Grüße

TiBo

Hallo,

in der Festlegung des GKV-Spitzenverbandes über die näheren Einzelheiten zur bundeseinheitlichen quartalsbezogenen Auswertung gemäß § 275c Absatz 4 SGB V steht in Teil IV. Spezifischer Teil – Verarbeitung der übermittelten Daten (Seite 13) folgendes:

Bei der Bestimmung der Anzahl der prüfbaren Schlussrechnungen werden keine Nachkommastellen berücksichtigt, es wird stets eine Abrundung auf ganze Zahlen vorgenommen. Anteilswerte werden als Prozentsätze kaufmännisch gerundet auf zwei Nachkommastellen ausgewiesen.

Also wären es bei 2,45 Fällen dann 2 Fälle, oder?!

Gruß

TiBo

Hallo Anyway,

vielen Dank für die Antwort. Jetzt steht es bei meinen Infos 3 zu 2 für TE Psychologe.

Schöne Grüße

TiBo

Guten Tag zusammen,

wir diskutieren momentan bei uns im Haus, wie Diplom-(Sozial-)Pädagogen in der Ausbildung zum Psychotherapeuten ihre Therapieeinheiten (TE) bei z.B. Einzelgesprächen kodieren dürfen/müssen. Wir sind nicht sicher, wie wir den OPS an dieser Stelle interpretieren müssen und ob sie diese Tätigkeit als TE Psychologe, oder bis zum Abschluss ihrer Ausbildung als TE Spezialtherapeut dokumentieren müssen.

In den beiden KJP-Kodes 9-65 (Regelbehandlung) und 9-67 (Intensivbehandlung) wird die Berufsgruppe der Psychologen in meinen Augen recht eindeutig und abschließend wie folgt definiert:

"Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut, Psychologischer Psychotherapeut, Diplom-Psychologe oder Master of Science in Psychologie".

Im nachrangigen OPS-Kode 9-696 zur Anzahl der Therapieeinheiten bei Kindern und Jugendlichen steht dann Folgendes:

"Anerkannt werden alle Leistungen, die durch Mitarbeiter erbracht werden, die eine Ausbildung in der jeweiligen, beim Primärkode spezifizierten Berufsgruppe abgeschlossen haben und in einem dieser Berufsgruppe entsprechend vergüteten Beschäftigungsverhältnis stehen."

Bis hierhin finde ich es auch noch eindeutig und würde sagen, dass entsprechend nur die oben genannten Berufsgruppen Therapieeinheiten als Psychologe kodieren können, wenn sie eine entsprechende Ausbildung haben und adäquat vergütet werden.

Für Unklarheit sorgt der Nachsatz:

"Bei Psychotherapeuten in Ausbildung ist für eine Anerkennung der Leistungen Voraussetzung, dass diese Mitarbeiter eine Vergütung entsprechend ihrem Grundberuf z.B. als Diplom-Psychologe oder Diplom-(Sozial-)Pädagoge erhalten."

Klar ist, dass ein PIP'ler mit psychologischen Studium nur Therapieeinheiten kodieren darf, wenn er wie ein Diplom-Psychologe/Master bezahlt wird. Wir stolpern aber aktuell über den genannten Diplom-Sozial-Pädagogen. Kann dieser in seiner Ausbildungszeit zum Psychotherapeuten auch Therapieeinheiten als Psychologe kodieren?

Nach meinem Verständnis wird an dieser Stelle bei Psychotherapeuten in Ausbildung auf den Grundberuf abgestellt. Das bedeute aus meiner Sicht, ein Diplom-Psychologe in der Ausbildung zum Psychotherapeuten kann nur Therapieeinheiten als Psychologe kodieren, wenn er auch als solcher bezahlt wird. Ein Diplom-Sozialpädagoge/-arbeiter kann nur Therapieeinheiten als Spezialtherapeut – dort wird er im OPS analog zum Psychologen aufgeführt – kodieren, wenn er entsprechend bezahlt wird. Es wird hiermit nach meiner Interpretation nicht die Grundvoraussetzung (es besteht eine und-Verknüpfung zwischen Ausbildung und Vergütung) der entsprechenden Ausbildung ausgehebelt.

Diese Thematik habe ich nun auch schon mit Kollegen besprochen und man kann es wohl so oder so sehen. Einer sagt so und der Andere so.

Wie ist Eure Sicht zu der Thematik? Wenn also z.B. ein Diplom-Sozial-Pädagoge beschäftigt wird, der sich in der Ausbildung zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten befindet und er wie ein "normaler" Sozial-Pädagoge (oder ein Diplom-Psychologe) bezahlt wird und nicht wie ein Praktikant, kann dieser Therapieeinheiten als Psychologe kodieren? Wird seine psychologische Grundausbildung also an dieser Stelle mit der eines Diplom-Psychologen (der sich in der gleichen Weiterbildung befindet) gleichgesetzt? Oder muss er bis zum Abschluss seiner Ausbildung Therapieeinheiten als Spezialtherapeut kodieren und kann erst nach Abschluss als Psychologe kodieren?

Hier können wir aktuell den Knoten nicht durchschlagen und ich hoffe auf das "Schwarmwissen" hier im Forum. Hat eventuell schon einer Erfahrungen, wie der MDK das Thema sieht?

Ich hoffe, ich habe mich verständlich ausgedrückt und freue mich über Eure Antworten.

Schöne Grüße

TiBo