Hallo Joma2102,
die Vorgaben der PrüfvV spielen hier erstmal keine Rolle (nur hinsichtlich der Möglichkeit überhaupt Rechnungskorrekturen durchzuführen).
Sofern die FZF aufgrund der Vorgaben der FPV korrekt ist hat diese auch zu erfolgen, sofern die Verjährung noch nicht eingetreten ist. Eine MD Prüfung ist bei diesen formalen Vorgaben nicht notwendig.
Hallo GeRo,
nach meinem Wissen gibt es keine Pflicht der KK bei der Rechnungstellung "behilflich" zu sein - dies liegt zu Recht im Auftrag des KH.
Als einzige Ausnahme für eine Korrektur ist nach § 11 Abs. 1 Buchstabe a) PrüfvV festgelegt, dass ein durch die KK angemerkter Fehler im Fehlerverfahren korrigiert werden darf. Liegt dieser Hinweis der KK nicht vor, kann auch keine Korrektur erfolgen.
Guten Morgen C-3PO,
ich halte die Annahmeverweigerung als nicht zulässig lt. PrüfvV. Leider ist nicht konkret geregelt, wie der Unterlagenaustausch (in beide Seiten) erfolgen soll. Die jeweiligen Partner sind für die Übermittlung (den Versand) verantwortlich. Die Kasse verhält sich, meiner Meinung nach, nicht kooperativ und im Sinne der PrüfvV.
Jedoch würde ich dies nicht mit einer Weigerung oder fehlenden Mitwirkungspflicht gleichsetzen. Der Unterlagenaustausch ist ja nur ein - wenn auch wichtiger - Bestandteil des Erörterungsverfahrens. Spannend wäre die richterliche Einschätzung dazu, wenn das EV nicht stattfinden konnte, da die Annahme der Unterlagen verweigert worden ist.
Guten Morgen zusammen,
interessant dabei wäre noch, wie vor Klageerhebung das Erörterungsverfahren durchgeführt wird. Dies ist lt. Gesetz immer verpflichtend (nicht nur nach MD Prüfung).
Guten Morgen A.Hammer,
wie Sie selbst schreiben ist eine Lieferung einer zusätzlichen Begründung MIT Rechnungsstellung durchaus möglich, sofern dies aus Ihrer Sicht zur Begründung der stationären Notwendigkeit erforderlich ist. Ggf. besteht hier die Möglichkeit dies auch noch nachträglich zu veranlassen, sofern dadurch keine Änderung der Falldaten erfolgt.
Eine nachträgliche Lieferung von Kontextfaktoren in der Kodierung halte ich für ausgeschlossen.
Hallo Beihelfer123,
ohne PEPP-Grouper ist das natürlich nicht so einfach.
Anhand der HD F33.1 sollte man aber auf jeden Fall nicht in die PEPP PA14A (Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen und andere Störungen, Alter > 64 Jahre oder mit komplizierender Konstellation oder mit hoher Therapieintensität oder mit erheblicher Pflegebedürftigkeit) kommen. Die Diagnose sowie auch die OPS sind dafür nicht die richtigen.
Bei der HD F33.1 erscheint die PEPP PA04C (Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme und Schlafstörungen, Alter < 65
Jahre, ohne komplizierende Konstellation, ohne komplizierende Diagnose, ohne erhebliche Pflegebedürftigkeit) passender.
Das Krankheitsbild sowie die angegebene Therapiedichte sprechen dafür.
Der einzige Weg ohne Grouper ist das manuelle Ermitteln der PEPP anhand des Definitionshandbuchs.
Hallo,
selbst bei fehlender MWP oder ähnlichem gibt es keine Aufrechnungsmöglichkeit lt. PrüfvV. Das Vorgehen halte ich für nicht PrüfvV-konform.
Spannend wird sein, ob ein Richter das "fehlende" EV in solchen Fällen bemängelt.
Hallo F15.2,
auch diese Fallkonstellation ist nicht unter § 11 Abs. 4 PrüfvV 2022 aufgeführt. Zudem würde ich eine fehlende Mitwirkung/Verweigerung nicht direkt aus dem Unterlagenversand ableiten. Das KH ist ja lt. Gesetz nicht mehr dazu verpflichtet die Unterlagen zu übermitteln - ergo auch keine Mitwirkungspflicht diesbezüglich.
Sofern keine Unterlagen vorliegen, bleibt aus meiner Sicht nur das EV bestmöglich durchzuführen und im Zweifelsfall ist der Fall durch die Kasse zu beklagen.
Guten Tag Herr Zierold,
das lese ich so aus der PrüfvV nicht heraus. Das EV ist durchzuführen - mit oder ohne Unterlagen. Die Frage ist, ob ggf. nicht angelieferte Unterlagen dann im folgenden Klageverfahren ausgeschlossen sind. Aber eine Aufrechnungsmöglichkeit sehe ich hier nicht. Diese liegt lediglich beim Nicht-Bestreiten, Einigungen oder Urteilen vor.
Aus meiner Sicht sind die Kassen immer daran interessiert den Fall im EV zu klären. Dazu sind die Unterlagen jedoch zwingend notwendig.
Guten Morgen zusammen,
ich denke die Kassen wären froh, wenn die Bereitstellung der Unterlagen nach dem Gesetz überhaupt klappen würden - unabhängig ob nun vom MD oder erstmal noch vom Krankenhaus. Allen Beteiligten sollte doch daran gelegen sein ein ordnungsgemäßes und zielgerichtetes Erörterungsverfahren durchzuführen.
Dabei sind die Kassen derzeit aber die Leidtragenden, da ihnen die Unterlagen schlimmstenfalls gar nicht vorliegen.
Guten Tag MedCo123,
die Situation ist für alle Beteiligten derzeit unbefriedigend würde ich sagen. Die Kliniken sind nach Wortlaut des Gesetzes eigentlich raus aus der Verantwortung. Die Krankenkassen benötigen jedoch die Unterlagen zur Durchführung eines sinnvollen Erörterungsverfahrens. Der MD ruht derzeit noch.
Sicherlich nicht schön, aber derzeit schwer zu ändern. Es bleibt zu hoffen, dass zeitnah eine Lösung dafür auf den Weg gebracht wird.
