Beiträge von Systemlernender

  • Gemeinsame Strategien gegen Inflation von Rechnungsnachfragen durch KK

    Guten Tag Herr Horndasch,

    ich habe aus der Sekundärquelle, also aus dem Schütze-Brief, zitiert. Die Originalaufsätze in der Zeitschrift MDK-Forum habe ich noch nicht gelesen.

    Ich vermute \'mal, dass eine Differenzierung zwischen Erst, Zweit- und ggf. Drittgutachten nicht vorgenommen wurde. Aber - wie gesagt - ich werde nach dem Lesen der Aufsätze sicher noch einmal auf dieses Thema zurück kommen.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Entlassung gegen ärztlichen Rat mit/ohne Unterschrift

    Guten Tag Herr Brunner,

    das Argument der notwendigen Unterschrift ist mir völlig neu. Ich kann mir auch nicht vorstellen, dass die Unterschriftsverpflichtung in irgend einem zwei- oder dreiseitigen Vertrag oder gar in der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V geregelt ist. Ich kann allenfalls vermuten, dass die KK die Patientin ggf. \"in Regress\" nehmen will, wenn sie denn aufgrund des vorzeitigen Verlassen des Krankenhauses irgendwo wieder behandlungsbedürftig werden sollte. Und dafür ist \"Brief und Siegel\" bzw. die Unterschrift immer ein gutes Mittel.

    Ketzerische Frage: Was passiert, wenn der Patient das Krankenhaus unbemerkt(also gegen ärztlichen Rat) nach mehreren Tagen verlässt. Führt dann die naturgmäß fehlende Unterschrift zum Vergütungsausschluss ?

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Behandlung von Wahleistungen

    Guten Tag Herr Raddatz,

    Ihr Argument, dass einem Krankenhaus keine wesentlichen Mehraufwendungen für Wahlleistungspatienten entstehen, ist hoffentlich kein \"Wasser auf die Mühlen\" der PKV. Der PKV-Verband prüft ja mehr oder minder reglhaft die Angemessenheit der Zimmerzuschläge und den \"Mehrkomfort\" gegenüber dem sogenannten Regelleistungspatienten. Sicher spielen dabei insbesondere Investitionskostenbestandteile eine zentrale Rolle; aber auch höhere Betriebskosten (Lebensmittelaufwand, Energiekosten, Personaleinsatz) begründen die Zimnmerzuschläge.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Gemeinsame Strategien gegen Inflation von Rechnungsnachfragen durch KK

    Hallo Bern,
    hallo Forum,

    dazu passt ein Beitrag, der im MDK-Forum (Ausgabe Juli 2005) erschienen ist und über den der Schütze-Brief (Nr. 58 vom 25.7.2005) berichtet. Es handelt sich um einen Erfahrungsbericht der Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen über die Prüfung von Krankenhausabrechnungen.

    So berichtet dort beispielsweise der MDK Rheinland-Pfalz, dass bei 28 % der geprüften Abrechnungen die Hauptdiagnose nicht korrekt gewesen und in 38 % der geprüften Fälle ein anderes Relativgewicht herausgekommen sei - 7 % zugunsten der Krankenhäuser und 31 % zugunsten der Krankenkassen. Auch die Prüfung hinsichtlich der Dauer und Notwendigkeit einer (voll)stationären Behandlung spiele noch immer eine große Rolle. So konnte in 28 % der geprüften Fällen die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung nicht bestätigt werden.

    Beim MDK Hessen hätten sich im Jahre 2004 von den rund 110.000 Begutachtungsfällen ca. 34.000 auf die Überprüfung der Codierqualität bezogen. In 47 % dieser Fälle hätte sich eine Änderung der Codierung ergeben. Da mir die Zahl der stationären Patienten und Patientinnen in den hessischen Krankenhäusern zumindest nicht ad hoc bekannt ist, müssten diese Zahlen insoweit relativiert werden.

    Kurzum eine durchaus interessante Lektüre.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • MDK-Anfrage zu Abrechnung 02/2004

    Hallo Gleitzeitökonom,
    hallo Forum,

    ich gebe es zu, auch ich habe zunehmend Probleme, die verschiedenen Fristen auf eine halbwegs klare Linie zu bringen.

    Mit dem rechtskräftigen Urteil des BSG vom 12.05.2005 (Az. B 3 KR 32/04 R) ist entschieden worden, dass die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 Abs. 1 SGB I. unterliegen (*). Also mit anderen Worten: Ein Anspruch aus dem Juli 2007 verjährt am 31.12.2011. Zu diesem Zeitpunkt haben die Krankenhäuser das Recht verwirkt, Vergütungsansprüche geltend zu machen.

    Was passiert denn, wenn eine Rechnung, die sich auf Krankenhausleistungen aus dem Juli 2007 bezieht, erstmals im Oktober 2011 bei einer Krankenkasse eingeht und diese KK erst dann die Prüfung veranlasst bzw. veranlassen kann ? Ich denke, niemand, auch kein Arzt im Krankenhaus, wird sich noch an diesen Fall erinnern können. Gibt es also folglich in diesem Falle kein Prüfungsrecht der Krankenkasse ?

    Gruß

    Der Systemlernende


    [b](*)[/b] Die DKG hat darauf hingewiesen, dass damit auch mögliche Rückforderungsansprüche der Krankenkassen gegenüber den Krankenhäusern der vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen !

  • Widerspruch ohne MDK-Gutachten

    Hallo Forum,

    ich bedauere, aber ich kann Mr. Freundlich leider nicht ganz zustimmen. Übersetzt bedeutet das von Mr. Freundlich beschriebene und an dem von Herrn Horndasch angelehnten Beispiel folgendes:

    Der Verwaltungsdirektor eines Krankenhauses stellt Mitte des Jahres 2005 überraschend und plötzlich (?!) fest, dass das Krankenhaus \"rote Zahlen\" schreibt. Es weist daher die entsprechende Abteilung seines Hauses an, die im letzten Jahr mit der/den Krankenkasse(n( im Konsens erzielte Einigung hinsichtlich zahlreicher strittigen Fälle zu vergessen und nochmals nur die (möglicherweise) erlöserhöhenden Abrechnungstatbestände ohne Rücksicht auf das im letzten Jahr erzielte Ergebnis wiederum einzufordern.

    Als Krankenkasse würde ich dieses Verhalten schon als befremdlich bezeichnen und genauso gilt das natürlich auch im umgekehrten Falle.

    Ich muss letztendlich darauf vertrauen können, dass die Partner von Einigungsgesprächen die Verantwortung und Kompetenz besitzen, um ein für beide Seiten tragfähiges Ergegbnis zu erzielen und dann auch dazu zu stehen. Wenn das nicht der Fall ist, können solche Gespräche auch unterbleiben. (Ggf. kann ja noch eine kurze \"Bedenkzeit\" oder eine \"Entscheidungsvorbehalt\" geltend gemacht werden.) Insoweit stimme ich Herrn Horndasch ausdrücklich zu.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Wann ist geriatrische Frühreha möglich?

    Guten Tag Herr Harms,

    bei dem von der AOK genannten Papier handelt es sich um ein Schreiben des BMGS (unterzeichnet von Herrn Tuschen !) an die Vertragsparteien auf Bundesebene (DKG, AOK-BV, VdAK etc.) vom 27.10.2004.

    In der \"Anmoderation\" heißt es dort u.a.: \"Die Abbildung der Frührehabilitation im neuen Entgeltsystem wird durch ein uneinheitliches Bergriffsverständnis und eine unterschiedliche landesrechtliche Zuordnung dieser Leistungen erschwert. Vor diesem Hintergrund hat das BMGS seine Auffassung zur Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabilitation mit den Ländern abgestimmt.\"

    Es folgt eine Anlage, deren Überschrift lautet: \"Abgrenzung der Bereiche Frühmobilisation, Frührehabilitation und Rehabiliattion.\"

    Die Position der AOK, den OPS 8-550.1/2 nicht zur verwenden, kann ich aus dieser Anlage nicht ableiten. Das mag an mir liegen; insofern sollte die AOK schon ihre Interpretation offen legen, die dann sicherlich viele Forumsteilnehmer interessieren könnte.

    Leider habe ich das Papier des BMGS nicht in Dateiform.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Sachkosten bzw. Materialkostenrechnung durch Belegarzt

    Hallo,

    der Unterschied beim Relativgewicht zwischen einer DRG-Fallpauschale (bei Versorgung durch Hauptabteilungen) und einer DRG-Fallpauschale (bei belegärztlicher Versorgung) resultiert im wesentlichen aus der Tatsache, dass in der einen DRG Arztkostenbestandteile enthalten sind und in der anderen DRG Arztkosten (Belegoperateur bzw. Belegoperateur und Beleganästhesist)nicht enthalten sind. Mit Sach-/Materialkosten hat diese Differenz also nichts zu tun.

    Im übrigen ist Ihre Meinung auch meine Meinung.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • stat. Behandlung wg. großer Entfernung vom Wohnort

    Hallo Herr Duck,

    warum ist die Berechnung des Differenzbetrages zu Lasten des Patienten/Versicherten gesetzlich ausgeschlossen ?

    Im § 39 Abs. 2 SGB V heißt es wörtlich: \"Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.\"

    Eine Einweisung dürfte im geschilderten Fall vorliegen, da es sich ja um keinen Notfall gehandelt hat. Es ist ebenfalls kaum zu vermuten, dass der einweisende Arzt explizit das Krankenhaus im Ruhrgebiet genannt hat und die Differenz zwischen der Vergütung für eine ambulante OP und dem abgerechneten Entgelt für eine stationäre Behandlung wäre demnach dem Patienten/Versicherten anzulasten.

    Gruß

    Der Systemlernende

  • Mehrerlöse und Kodierqualität

    Hallo Herr Thomson,
    hallo Forum,

    eine Verschiebung von Kurz- zu Langliegern stellt - im engeren Sinne - kein Up- bzw. Rightcoding dar und fällt somit formal nicht unter die 100%-Mehrerlösregelung.

    Gleichwohl könnte ich mir vorstellen, dass die Vertreter der Krankenkassen diesen Komplex in den Pflegesatz-/Entgeltverhandlungen nicht einfach ignorieren werden.

    Ihr zweifellos extremes Beispiel wird zwangsläufig die Frage nach der Qualität der Leistungsplanung des Krankenhauses stellen und den Eindruck einer bewussten Fehlplanung aufkommen lassen. Insofern könnte ich mir vorstellen, dass die KK für diesen Effekt ebenfalls ein 100%-Ausgleich geltend machen werden. Auch wird dieser Effekt mit Sicherheit dazu führen, die aktuelle Leistungsplanung für 2005 besonders kritisch zu beurteilen.

    Gruß

    Der Systemlernende