Beiträge von Systemlernender

Hallo Forum,

nun auch meinerseits zwei kleine Bemerkungen zu dieser schon merhfach im Forum gelaufenen Diskussion:

1.) Die 5-Tages-Frist (Wochentage, Arbeitstage, Werktage) war und ist immer schon recht kurz bemessen und trug (trägt) oftmals den gegebenen organisatorischen Voraussetzungen im Krankenhaus nicht immer Rechnung.

2.) Die genaue Formulierung im § 8 Abs. 2 Ziffer 4 ist schon beachtenswert. Es heißt dort \"... eine nachstationäre Behandlung nach § 115 a SGB V, soweit die Summe ...; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; ...\"
Es fällt auf, dass lediglich bei der nachstationären Behandlung eine expliziter Hinweis auf § 115a SGB V erfolgt, nicht jedoch bei der vorstationären Behandlung. Ist das in der Hektik des Gesetzgebungsverfahrens untergegangen bzw. übersehen worden oder ist das ganz bewusst so formuliert worden ?

Vielleicht meldet sich ja \'mal das BMGS, obwohl nicht Gesetzgeber, mit einer Interpretation.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Papiertiger,
hallo Forum,

rein formal ist die Prüfung in der Tat durch § 275 Abs. 1 SGB V \"gedeckt\". Eine Bezugnahme auf § 275 Abs. 4 SGB V halte ich in dem geschilderten Einzelfall für nicht möglich.

Allerdings muss sich die Krankenkasse, die derartige Prüfaufträge an den MDK richtet, schon die Frage gefallen lasssen, ob der Sachbearbeiter bzw. die Sachbearbeiterin das DRG-Vergütungssystem verstanden hat und ob er bzw. sie an richtiger Stelle eingesetzt ist.

Als konkurriende Krankenkasse würde ich fragen, ob durch derartige unsinnige Anfragen nicht das Potenzial des MDK in völlig falscher Weise gebunden wird und andere, sinnvollere Prüfaufträge möglicherweise erst einmal liegen bleiben müssen bzw. nur mit Verzug bearbeitet werden können.

Das Ergebnis der MDK-Prüfung, welches dem Krankenhaus nach § 277 Abs. 1 Satz 1 SGB V mitgeteilt werden muss, würde auch mich interessieren.

Gruß

Der Systemlernende

Guten Tag Herr Schrader,

ohne groß in die Diskussion zwischen Ihnen und Herrn Schmitt eingreifen zu wollen, doch auch meinerseits ein kurzer \"Einwurf\".

Die von Ihnen beschriebene Situation - neuer Chirurg mit neunem Schwerpunkt und den geschilderten Auswirkungen - dürfte unweigerlich zu einer Erörterung im Rahmen der Budget-/Entgeltverhandlungen führen. So ist zum Beispiel mit folgenden Fragekomplexen zu rechnen: Wenn es denn eine Leistungsstrukturveränderung gewesen ist, warum war diese seitens des KH nicht vorhersehbar (Kalkulation !) und bereits Gegenstand der letzten Budgetverhandlungen ? Wird der \"Versorgungsauftrag\" dadurch tangiert ? Kann diese Leistungsstrukturveränderungen zwischen Krankenhaus und Krankenkassen für das nächste Budget vereinbart werden ?

Gruß

Der Systemlernende

Guten Tag Herr Haubold,

ich kann Herrn Killmer nur beipflichten. Die Krankenhäuser sind nach § 115 b SGB V - kraft Gesetzes - grundsätzlich zum ambulanten Operieren zugelassen und somit bedarf es gerade keiner Ermächtigung einer Kassenärztlichen Vereinigung. Überweisungen mittels eines Überweisungsscheines können (und dürfen) prinzipiell nur die sogenannten Vertragsärzte und die ermächtigten (vertragsarztähnlichen) Einrichtungen veranlassen bzw. ausstellen. Das gilt nicht nur in Westfalen-Lippe sondern überall in der Republik.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Herr Hirschberg,
hallo Forum,

für mich stellt sich die Situation wie folgt dar: Ein niedergelassener Vertragsarzt, der auch Belegarzt ist, führt einen ambulanten Eingriff durch und beabsichtigt, die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abzurechnen. Soweit so klar. Dann ergibt sich, unmittelbar nach Beendigung des Eingriffs (?*) - aufgrund irgendwelcher Probleme oder Komplikationen - die Notwendigkeit, den Patienten auf der Belegabteilung aufzunehmen. Somit wird aus dem ursprünglich ambulanten Fall ein stationärer und damit wären auch die OPS der (ursprünglichen) ambulanten Leistung zu codieren. Geschehe dieses nicht, würden beispielsweise die im Zusammenhang mit der Operation erbrachten Leistungen des OP-Pflegers bzw. der OP-Schwester nicht berücksichtigt werden. Die Leistungen des Arztes dürften natürlich dann auch nicht - wie ursprünglich geplant - als ambulante OP-Leistungen sondern als belegärztliche Leistungen mit der KV abgerechnet werden !

Einen Widerspruch zu den Entscheidungen des BSG vermag ich nicht zu erkennen. Das BSG hat zwar die geplante Form der Behandlung in den Mittelpunkt seiner Entscheidungen gestellt - \"wird eine stationäre Behandlung geplant ist sie auch eine stationäre, nahezu unabhängig von den sich tatsächlich einstellenden Gegebenheiten\" - jedoch kann wohl kaum darauf aufbauend die Meinung vertreten werden, dass gelte auch für geplante ambulante Behandlungen/Operationen. Beispiel: Aus einer ursprünglich geplanten ambulanten Operation erwächst aufgrund von unerwarteten Komplikationen eine 20tägige Intensivbehandlung. Pech gehabt: Es werden nur ambulante Leistungen vergütet !

(?*) Eine andere Betrachtung ergibt sich, wenn der ambulante Eingriff abgeschlossen war, der Patient bereits nach Hause entlassen wurde und dann am gleichen Tage wieder aufgenommen werden müsste. Aber diese Konstellation meinen Sie wohl nicht.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Praktikant86,
hallo Forum,

selbstverständlich können auch Krankenhäuser in privater Trägerschaft einen sogenannten Versorgungsauftrag für die sogenannte Grundversorgung erhalten. Ob ein Krankenhaus in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft besteht, ob ein frei-gemeinnütziger Träger ein Krankenhaus betreibt oder private Eigentümer \"herrschen\" ist grundsätzlich irrelevant. Entscheidend für die Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes (oder den Abschluss von Versorgungsverträgen mit den Krankenkassen-Verbänden) sind vorrangig die Kriterien \"Bedarfsnotwendigkeit\", \"Wirtschaftlichkeit\", \"Leistungsfähogkeit\".

Nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) soll jedoch die Vielfalt der Krankenhausträger beachtet und insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigeminnütziger und privater Krankenhäuser gewährleistet werden (§ 1 Abs. 2 KHG).

Zur Problemtaik, was unter Grundversorgung verstanden wird, gibt es an anderer Stelle im Forum einige Beiträge.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,

schön, jetzt ist sie da, die sogenannte Ersatzvornahme des BMGS in der Entwurfsfassung. Warum fehlt die Angabe eines LBFW für Niedersachsen ? Es gibt zwar für Niedersachsen ein Schiedsstellenergebnis, dieses ist aber m.W. bislang nicht genehmigt. Auch für Hessen gibt es ein Schiedsstellenergebnis - ohne Genehmigung; für Hessen wird jedoch seitens des BMGS ein LBFW ausgewiesen.

Na ja, warten wir \'mal die Diskussionen in den nächsten Tagen zu dieser Frage (und weiteren Fragen) ab.

Gruß

Der Systemlernende

Hallo Forum,
hallo Herr Horndasch,

ich denke, um zu verstehen, warum für die Abrechnung einer vorstationären Leistung in Form der entsprechenden Pauschale die \"Verordnung eines Vertragsarztes\" gefordert wird, hilft - wie so oft - ein Blick in die Historie.

Die gesetzliche Regelung, vorstationäre Leistungen von den Krankenhäusern nicht nur erbringen sondern auch abrechnen zu können, wurde Anfang der 90iger Jahre des vorigen Jahrhunderts geschaffen. Die Krankenhäuser hatten bis dato nur in einem recht eingeschränkten Maße die Möglichkeit, nämlich dann wenn Ambulanzermächtigungen bestanden, Diagnostik zur Klärung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit durchführen und mit den Krankenkassen bzw. den KVn abrechnen zu können. Für Krankenhäuser, die mangels einer Ermächtigung über keine ambulanten Abrechnungs-möglichkeiten verfügten, blieb nur die Wahl, entweder die Patienten erst einmal stationär aufzunehmen oder die diagnostische Abklärung \"ohne Vergütung\" zu erbringen.

(Die Möglichkeit, vorstationäre Leistungen abrechnen zu können, erlaubte darüber hinaus die vom Gesetzgeber gewünschte Verkürzung der Verweildauern !)

Die Schaffung vorstationärer Regelungen als Ersatz für fehlende Ambulanzermächtigungen sollte und soll sich auf planbare, elektive Behandlungen beziehen und nicht auf notfallmäßige Einweisungen, weil für diese entweder sowieso eine sofortige stationäre Aufnahme angezeigt war und ist oder aber weil eine ambulante Notfallbehandlung, die weitestgehend problemlos mit der KV abgerechnet werden konnte, ausreicht(e).

Gruß

Der Systemlernende

Hallo

eine klare, eindeutige, konsensfähige Definition für Grund- und/oder Regelleistungen gibt es meines Wissens nicht. Ebenso gibt es keine klare, eindeutige, konsensfähige Definition der Grund- und Regelversorgung.

Der Begriff der der Grund- und Regelversorgung kommt aus dem Bereich der Krankenhausplanung und mit dieser Kategorisierung wurde und wird vielfach immer noch seitens der Planungsbehörden der Länder die Zuweisung pauschaler Fördermittel bemessen. Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung verfügen - anders als die so klassifizierten KH der Schwerpunkt, Maximal- und/oder Zentralversorgung, die höhere pauschale Fördermittel erhalten - in der Regel über zwei klassische Fachabteilungen (Allgemeine Chirurgie und Innere Medizin). Daraus wird dann oftmals abgeleitet, dass derartige KH mangels weiterer Fachdisziplinen \"nur\" eine breitangelegte Allgemeinversorgung sicherstellen könnten. Wirbelsäulenchirurgie gehöre nicht zur breitangelegten Allgemeinversorgung und habe daher an einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung nichts zu suchen.

Soweit meine kurzen Anmerkungen zu diesem Thema.

Gruß

Hallo Praktikantin, hallo Forum,

die beschriebene Situation erklärt, warum die Krankenkassen nach wie vor einen Schwerpunkt ihrer Prüfaktivitäten auf die \"Dauer und Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung\" ausrichten. Da sich mit der FPV 2005 die Abschläge und Zuschläge - gegenüber dem Vorjahr - deutlich erhöht haben, werden die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung auch weiterhin in hohem Maße mit dieser Fragestellung zu tun haben. Ich erinnere mich noch gut an die Diskussionen vor Einführung des DRG-Systems, bei denen vielfach die Auffassung vertreten wurde, dass Prüfungen hinsichtlich der Dauer der Krankenhausbehandlung zukünftig eigentlich nahezu irrelevant sein würden.

Gruß

Hallo Frau Reumann,

ich teile die Auffassung von Frau Wagener. Selbstverständlich kann eine vorstationäre Behandlungspauschale neben Großgeräteleistungen abgerechnet werden - auch für den gleichen Tag. Die Abrechnungsgrundlage ergibt sich zum Beispiel auch aus der \"Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115 a Abs. 3 SGB V\", die bereits im Jahre 1996 von der DKG und den Spitzenverbänden der GKV im Einvernehmen mit der KBV herausgegeben wurde. Diese Empfehlung gilt auch heute noch - lediglich die Anlage 1 mit den Pauschalbeträgen wurde aufgrund der EURO-Umstellung angepasst - und im § 1 dieses Papiers wird die Möglichkeit der Abrechnung von Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten u n d der vorstationären Pauschale deutlich. (Analog gilt das im übrigen auch für nachstationäre Leistungen !)

Die sachliche Argumentation der Krankenkasse, wenn es denn eine gibt, würde mich schon sehr interessieren.

Auch was die Auffassung von Frau Wagner hinsichtlich der Abrechnung vorstationärer Leistungen im Zusammenhang mit einer darauffolgenden stationären Aufnahme anbetrifft, kann ich dieser nur folgen.

Gruß