Beiträge von Sambu

Guten Morgen Herr Rost und Forum,

korrekt, die Prüfprogramme geben jeden Cent her....
Leider für uns Sachbearbeiter auch ärgerlich, da man dadurch jeden
Cent dokumentieren muß:
- warum man den Fall nicht prüft
- warum man die VWD nachvollziehbar findet
- warum erlösrelevante Nebendiagnosen auch ohne MdK nachvollziehbar sind
- warum andere Hauptdiagnosen nicht in Betracht kommen etc,etc etc.
denn, der Mitarbeiter ist ja gläsern!!!

Unser Team ist langjährig erfahren, wir denken mit und winken viele Fälle durch und unsere Führungsriege läßt uns freie Hand.... solange die Zielzahlen stimmen.
Eine MdK-Vorlage erfolgt nur, [c=#ff0000]wenn abzügl. der MdK-Kosten [/code][c=#ff0000]mindestens[/code] für uns 500,-- rausspringen könnten, aber in der Regel setzen wir den Erlös für uns höher an, sprich nur Fälle zum MdK, wo ein 4-stelliger Euro-Betrag herauskommt. (MdK-Kosten u. Fallzahlen beim MdK sind schließlich auch begrenzt!)

Aber grds. haben Sie hier Recht, wenn der Sachbearbeiter das macht, was der PC sagt ohne zu denken, dann :sterne: :sterne: :sterne:
Wenn all das stimmt, was ich hier im Forum insgesamt über Kassenverhalten so gelesen habe.... :rotwerd: :rotwerd: dann weiß ich wieder warum ich mich beim Arzt, Zahnarzt oder Krankenhaus nie als Kassenmitarbeiter oute!
[c=#d10000]Mancher Ärger Ihrerseits ist berechtigt, manches Vorurteil dennoch unberechtigt.
[/code]
In diesem Sinne einen schönen Tag
Gruß
Sambu

Hallo Forum,

ich kann Ihren Ärger ja verstehen, aber Kassen anprangern ist keine Lösung.

Wie stellen Sie sich Kassenreaktionen vor, wenn z.B. Patienten sich
im Anschluß an eine Behandlung massiv über das Krankenhaus oder bestimmte
Ärzte beschweren?
Ist ein gern diskutiertes Thema bei den Versicherten, wenn sie die Zuzahlungsbescheide erhalten. Dies wird oft zum Anlaß genommen, die KK anzurufen und sich zu beschweren über:

- keine Zeit für den Patienten
- unfreundliches, arrogantes Verhalten der Ärzte
- Gesprächswünsche von Angehörigen werden abgewehrt oder abgefertigt!
- sehr offensichtliches Zweiklassenverhalten bei Kassen/Privatpatienten
- Entscheidungen über den Kopf des Patienten hinaus getroffen, z.B. bei der Frage der Verlegung in Geriatrie oder Reha
- sensible Diagnosen wurden äußerst unsensibel thematisiert
- mangelnde Aufklärung
.
.
.
Bisher konnten Gespräche diese Art meist zur Besänftigung des Patienten geführt werden, aber manches Mal bleibt einem doch die \"Spucke\" weg.

Jüngster Fall:
Patient geht nach Krhs.-Entlassung am nächsten Tag zum Arzt, benötigt Medikamente und möchte weitere Behandlung besprechen und wird vom Arzt angemosert:

Es hätte gereicht, wenn die Arzthelferin die Medikamente aufschreibt, er soll dem Arzt nicht die Zeit wegnehmen, für Patienten, die es dringender brauchen!!
(der Patient wurden wg. Blasen-Ca. operiert)

Ist zwar ein Vorfall aus dem ambulanten Bereich, aber wir als KK müssen noch den Patienten beruhigen und mehr oder weniger diesen \"tollen\" Arzt entschuldigen, denn auch hier gilt: anprangern nicht erlaubt
Bei aller Frustration aus Arztsicht, solche Äußerungen.......!!!

Und im stationären Bereich sind die o.a. Beschwerden der Patienten keine Seltenheit, werden aber leider auf KH-Seite nicht wahrgenommen.

Wer den KK jetzt wieder böses will, wird sicher sagen, wenn die KK nicht soviele Anfragen u.Prüfungen hätten, hätte der einzelne Arzt auch mehr Zeit für den Patienten, aber: zwischenmenschliches Versagen als Arzt auf die KK abzuwälzen,wäre doch zu einfach und ist dann auch eine Charakterfrage.

Soviel zum Kassenfrust...
Gruß
Sambu

Guten Morgen Herr Balling,

ist ja schön, wenn der MdK ausnahmsweise mal gelobt wird, a b e r
kann es sein, das das Ziel der Kasse ein anderes war?

- z.B. Prüfung VWD im Hinblick auf erreichen der UGVD und somit evt.Abschläge?

- oder aber Prüf. amb. Potential im Sinne 115b?

Sollten dies das/die Ziel(e) gewesen sein, war natürlich die Fragestellung unpräzise!

Wir als Kasse haben nämlich schon erlebt, das der MdK die Fragestellung gar nicht richtig liest und am Ziel vorbei antwortet.

Aber, nobody is perfect :biggrin:

Gruß ins Forum
Sambu

Hallo Herr Balling,

danke für das Lob :rotwerd:

was Recht ist muß auch Recht bleiben, diese Grundeinstellung habe ich
wohl jedoch in meinen Diskussionsbeiträgen nicht immer nachvollziehbar/deutlich genug formuliert.

Grundsätzlich kann ich nur sagen: bei .....KK oder Sachbearbeitern, die
die eigentlich gute und konstruktive Arbeit der KK allgemein ruinieren und damit den Ruf der KK schädigen, geht mir genau so die Galle über,
wie bei Krankenhäusern, die uns \"austricksen\" wollen.

Schwarze Schafe beider Seiten führen nämlich zu diesen unendlichen Diskussionen und Vorurteilen.

Einen schönen Tag wünscht
Ihnen und dem Forum
Sambu

Hallo Forum,

auch von der KK-Seite her, muß ich Ihnen leider recht geben.

So laufen die Prüfverfahren tatsächlich!!
Die Prüfregeln sind zudem sehr pauschal, da muß auch ein KK-Mitarbeiter etwas mitdenken und z.b. einen Notfall, abendliche Aufnahme um 19:00 Uhr,Entlassung am übernächsten Morgen, dann abhaken.
Die Diagnose, Alter etc.sollten bei diesen Überlegungen durchaus eine Rolle spielen, leider machen es sich manche Sachbearbeiter zu einfach und machen, was der PC vorgibt. Man muß aber zugute halten, das der Druck hier auch immens hoch ist, [c=#ff0000]es werden für jedes Jahr zu erreichende Zielzahlen (=eingesparte Euro) vorgegeben!!![/code]

Es ist für uns Sachbearbeiter auch kein Vergnügen, das dadurch bedingt
extrem viele Rechnungen zu prüfen sind, denn der Mitarbeiter ist ja gläsern und wird zur Rechenschaft gezogen, wenn Prüfhinweise nicht korrekt bearbeitet werden.

Wo die VWD einigermaßen med. nachvollziehbar ist, wird dies von uns erläutert und vermerkt [c=#ff002d]ohne[/code] die Klinik zu befragen.

Aber es gibt halt Abschläge+Fälle, wie bereits im Verlauf der Diskussion erläutert, wo wir um eine Prüfung auch bei viel Gut-Will nicht umhin kommen.
Das Ergebnis der Fall-Steuerung der letzten Jahren ist ja bereits, das die VWD sehr niedrig liegen.

Irgendwann kommt unsere Kostensteuerung noch dahin, das der Arzt zu Hause auf dem Küchentisch die Galle \"rausholt\". Dann hätten wir wieder Anno 1880.
Das kann auch eigentlich niemand wollen und mir persönlich fällt es oft
schwer diese Argumentationen nach außen zu verkaufen....aber es ist mein Job!

Gruß
Sambu

Hallo nocheinmal,

man muß doch noch ausführlicher oder konkreter formulieren,um alle
Eventualitäten zu berücksichtigen.

Das ich eingangs so auf dem Kostenfaktor rumritt, hat den Grund, das wir bei Abschlägen der UGVD, die weniger als 400,00 Euro kosten, garnicht erst nachfragen, sondern [c=#ff0000]ohne Beanstandung die Rechnung bezahlen[/code].
Erst wenn es teurer wird, fragen wir mal nach.

Bsp. weiblich, 1984 geboren

ICD s8281 + Z470
OPS 57871n, 57870n, 57873r
Abschlag UGVD: 574,-- Euro
Rechnung liegt bereits vor.
Programm sagt: Abschlag UGVD? nach §115 amb. möglich!

Eine Nachfrage hier wäre doch mehr als gerechtfertigt. Selbst wenn wir stationär akzeptieren, wäre der Abschlag UGVD von der Klinik zu berechnen.

Genau solche Fälle oder der von Herrn Schrader genannte sind es, die ich
meinte. Das dann solche KK-Anfragen hier im Forum angeprangert werden, hat mich ein wenig aufgeregt. Denn hier meine ich das Recht auf unserer Seite zu haben.

MdK-Gutachten muß niemand akzeptieren, schon klar. Aber wenn der MdK im o.g. Fall die VWD + stat.Notwendigkeit bestätigt, dann ist das Pech für uns. Ich fange dann keinen Fight mit der Klinik an. Das das im umgekehrten Fall, die Klinikärzte anders sehen, ist grauer Arbeitsalltag

Und nun sage ich ohne meinen Anwalt nichts mehr :lach:

MfG
Sambu

Guten Tag Forum,

Sehr geehrter Herr Dr. Selter,

grds. stimme ich Ihren Einwänden ja zu, n u r

ein pauschalisierendes Symstem heißt nicht, das es einer KK nicht erlaubt sein, darf nachzufragen, warum eine Entlassung morgens um 8:00 Uhr oder auch 9:oo Uhr erfolgt,womöglich noch an einem Montag, [c=#f50000]wenn [/code]dadurch die UGVD erreicht wird!
Der provokante Kostenverweis einer Nachtschwester sollte nur drastisch verdeutlichen, welcher Sinn und Kostenfaktor hinter einer solchen Anfrage steht.

Es soll ja sogar KK geben, diese in diesen Fällen,den Abschlag [c=#f50000]ohne [/code]nachzufragen, direkt abziehen. Das halte ich zwar für unzulässig und
[c=#c80000]nicht im Sinne einer guten Zusammenarbeit[/code], a b e r das Recht nachzufragen, lasse ich mir nicht nehmen.

Und sich immer hinter dem Datenschutz zu verstecken, ist in diesen Fällen doch auch nur Schutzverhalten. Bzgl. der Mehrarbeit, wenn die Fälle dann doch beim MdK landen, ist es doch ganz einfach, eine diesbezügliche DTA-Anfrage der Kasse durch die Patientenverwaltung beantworten zu lassen:
aussagefähige Unterlagen gehen zum MdK.

Mit diesen 5 Worten sind beide Seiten Sie und wir dann auf der abgesicherten Seite und müssen das MdK-Ergebnis dann akzeptieren, egal zu wessen Gunsten.

Im übrigen sind Kassenmitarbeiter und deren Angehörige ja durchaus auch mal in stationärer Behandlung, vielleicht sind es dabei gesammelte schlechte oder zumindest \"aufschlußreiche\" Erfahrungen, die dann die Sichtweise bei der Arbeit verschärfen?!

Gruß
Sambu

Guten Morgen Forum,

ui ui,hier wird ja wieder scharf geschossen.

Ich gebe doch einmal zu bedenken, das es durchaus Abschläge UGVD gibt,
die über 2000,-- Euro liegen. (Natürlich nicht im Bsp.Blinddarm)
Aber grds. ist eine einfache Nachfrage bei derartigen Summen, warum morgens um 8.00 dann die Entlassung erfolgt, durchaus legitim (selbst bei einem Abschlag von \"nur\" 1000,00 ö.ä.)
Kleine Provokation: ob die Nachtschwester noch einmal 2 Sekunden ins Zimmer schaut oder nicht, kann doch nicht wirklich so viel Geld kosten?!

Zum MdK bleibt zu sagen: eine offizielle Stellungnahme des MdK ist
1. nicht kostenfrei
2. verursacht dies für Sie mehr Verwaltungsaufwand, die erforderlichen Unterlagen zu beschaffen, als ggf. kurz per DTA 1-2 Sätze zur Erläuterung zu schreiben. Und Sie wollen doch wenig Aufwand ?!

Es gibt sicher unnötige Kassenanfragen, aber derartige Aufregung in diesem Fall ist doch sehr übertrieben.

In diese Sinne
Helau
Sambu
Interessanter Weise wurden bisher derartige Anfragen in unserem Bereich, immer mit der sofortigen Akzeptanz des Abschlages beantwortet.

Hallo Miteinander,

@ Herr Scholze,
ich glaube, Sie waren etwas zu streng, denn so wie sich die Frage liest, handelt es sich hier vermutlich um einen Patienten, der eine ihm zugesandte Rechnung prüfen möchte. Und als \"Laie\" ist dies mit reinem Lesen im Internet nicht möglich.

jim,
sollte ich mit meiner Annahme richtig liegen, das Sie als Patient eine Krankenhausrechnung erhalten haben, sollten Sie diese zur Prüfung unbedingt Ihrer Krankenkasse einreichen. Denn wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind,kann es eigentlich nicht sein, das Sie eine DRG-Rechnung erhalten, da die Abrechnung direkt mit Ihrer Kasse erfolgt.
Selbst im Falle der Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus, wie z.B. Chefarztbehandlung, 2-Bett-Zimmer o.ä. dürften Sie keine reine DRG-Rechnung erhalten. Hier scheint irgendetwas \"schief\" gelaufen zu sein,was aber Ihre Kasse klären kann.
Sollten Sie privat versichert sein, sollten Sie sich an Ihre Versicherung wenden, allerdings darf diese Prüfung vor der Zahlung nicht zu lange dauern, da Sie die Zahlungsfrist beachten müssen, wg. eventueller Säumniszuschläge.

MfG
Sambu

Hallo Papiertiger,

schön, das Sie es auch so sehen!!
:biggrin:

Gruß
Sambu

Hallo Forum,

[quote]
\"Die Vorgehensweisen der Krankenkassen ... werfen die Frage auf, ob eine Übermittlung der Behandlungsunterlagen von einem Krankenhaus direkt an die Krankenkassen, die diese dann wiederum an den MDK weiterleiten würden, nach § 276 Abs. 1 SGB V zulässig ist\" Zitat Ende.

Zum Thema Datenschutz sollte grds. einmal gesagt werden, es gibt nichts
was eine KK nicht erfährt => im Rahmen der Bearbeitung von Leistungsanträgen, z.B.

[c=#1200ff]HIV, Alkoholabhängigkeit, Pfändungen, Spielsucht, Gefängnisaufenthalte,
uneheliche Kinder von denen der Ehegatte nichts wissen darf, Abtreibung, künstl.Befruchtung etc[/code]. Es handelt sich hier grds. um äußerst private, teilweise delikate Dinge, die der Betroffene für sich behalten möchte und die wir dennoch erfahren.
Da kann man nur den Kopfschütteln, das der Datenschutz besagt, das wir keine Entlassungsberichte einsehen dürfen, weil da \"Geheimnisse\" drin stehen. [c=#ff0000]Grds. handeln Sie natürlich alle absolut korrekt, wenn Sie den Datenschutz beherzigen, wir beherzigen ihn ja auch[/code]. ABER hier wäre doch mal der Gesetzgeber gefordert. Weil der Schwerpunkt des Datenschutzes auf unwichtigen Kleinigkeiten liegt (und dadurch die Arbeit erschwert/verzögert) und wiederum gravierendes zwangsweise aufgrund von Leistungsgewährung ohnehin bekannt ist/wird.

Wir dürfen z.B. die Psychotherapien bezahlen, aber nicht wissen, warum überhaupt eine derartige Behandlung erforderlich ist.

Krankenhaus und KK können hier natürlich nichts ändern und müssen sich an die bestehenden Gesetze halten, aber ich wollte doch einmal verdeutlichen welcher Unsinn teilweise hinter den §§§§§ steht.

Gruß
Sambu