Beiträge von G. Greulich

Hallo Lisa,

es gibt eine Leitlinie der Dt. Ges. für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie zum Thema "Formstörungen der inneren und/oder äußeren Nase". Hier wird in Punkt 5.3 ausgeführt "Wenn Nasentamponaden erforderlich, dann im Allgemeinen stationär". Offensichtlich stellt also aus Sicht der Fachgesellschaft die eingelegte Nasentamponade ein eigenständiges Risiko dar. Wir haben in den letzten Monaten zwei Verfahren beim Sozialgericht Speyer geführt. In beiden Fällen wurde eine Septumplastik mit Conchotomie durchgeführt, Nasentamponade bis zum 2. postoperativen Tag. Im ersten Fall hat der Gutachter (Chefarzt einer universitären HNO-Klinik) die Notwendigkeit der stationären Behandlung bis zum Entfernen der Nasentamponade befürwortet - seine Begründung: Nasentamponaden können verrutschen und dann zur Behinderung der Atmung führen. Die Krankenkasse hat aufgrund des Gutachtens anerkannt und bezahlt. Im zweiten Fall hat der Gutachter (niedergelassener HNO-Arzt) die Notwendigkeit der stationären Überwachung nur für eine Nacht anerkannt. Er hielt das Risiko durch die einliegende Nasentamponade für gering. Im Ergebnis wurde in diesem Fall (trotz Verweis auf den gleich gelagerten Parallelfall) nur eine Verweildauer von einem Tag durch das Gericht anerkannt. Unstrittig war aber auch hier (mit Verweis auf die oben genannte Leitlinie) die Notwendigkeit der stationären Aufnahme.

Viele Grüße aus der Pfalz!

Gunter Greulich

Hallo,

wir hatten auch diese Diskussion mit dem MDK Baden-Württemberg. Im wesentlichen wurde vom MDK argumentiert, dass trotz Vorliegen der Sepsis-Kriterien (inkl. pos. Blutkultur) keine Sepsis zu kodieren sei, da der Patient nicht intensivmedizinisch versorgt worden wäre. Da der MDK/die Krankenkasse nach zahlreichen Schreiben und insgesamt drei Gutachten weiterhin bei seiner Meinung blieb, haben wir Klage erhoben und siehe da, schon ruderte die Krankenkasse zurück und erkannte unseren Anspruch an. Offensichtlich fürchtet man in Ba-Wü zu diesem Thema ein SG-Urteil zu bekommen. Wer sich hier also nicht wehrt, der liegt verkehrt.

Gruß

G. Greulich

Hallo Herr Horndasch!

Auch in unserem Haus werden die AOPs selbst abgerechnet. Ich kann auch Ihre Aussage nicht nachvollziehen, dass der neue EBM dies problematischer machen würde. Wesentlich mehr Kopfschmerzen macht uns hier der neue Vertrag nach §115b. Insbesondere spannend wird hier, wie die Abrechnung mit quartalsweise wechselnden Punktwerten funktionieren soll. Derzeit wird in Rheinland-Pfalz mit einem vorläufigen Punktwert abgerechnet. Wenn dann irgendwann die KV den Punktwert für das Quartal 2/2005 ermittelt hat, müssen Differenzen zu diesem vorläufigen Punktwert ausgeglichen werden. Darüber, wie das genau funktioniert, existiert aber noch keine Vereinbarung auf Landesebene.
Wir rechnen über unser KIS (KISSMED, Fa. Waldbrenner) ab, das die ambulante Abrechnung auch ganz ordentlich unterstützt. Ein Sub-System zur Abrechnung der AOPs kommt daher für uns nicht in Frage.

Viele Grüße aus der Vorderpfalz

Gunter Greulich

Hallo Herr Flöser!

Ein sehr ähnlicher Fall wurde bereits von der Schiedsstelle für die Festsetzung der Pflegesätze in Rheinland-Pfalz entschieden (AZ 07/04 S). Hier hat die Schiedsstelle klar festgestellt, dass die Behandlung von Tuberkulosepatienten zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehört. Dieses Haus ist vom Versorgungsauftrag durchaus mit dem Ihren vergleichbar. Die Schiedsstellenentscheidung steht zum Download im internen Bereich der Homepage der KG Rheinland-Pfalz bereit.

Viele Grüße aus der Vorderpfalz.

Gunter Greulich

Guten Tag Herr Burmeister, guten Tag Herr Killmer,

ich hatte bezüglich dieser Fragestellung schon telefonisch bei der DKG nachgefragt. Der AOP-Vertrag wird hier von DKG und Kassenseite unterschiedlich interpretiert. Eine Einigung auf Bundesebene scheint nicht möglich, es finden wohl auch keine Gespräche mehr statt. Zur Klärung, welche Rechtsauffassung korrekt ist, wäre also der Rechtsweg notwendig. Allerdings sind die Beträge (zummindest bei uns) im Einzelfall so gering, dass wir wohl kaum ein Gericht motivieren können sich mit dieser Thematik zu beschäftigen. Ich sehe hier eine deutliche Diskrepanz zwischen Recht haben und Recht bekommen. Leider wird unsere Forderung wohl nicht durchsetzbar sein.
Für eine gute Idee wäre ich dankbar.

Viele Grüße

Gunter Greulich

Hallo Poefi,

an Urteilen zum Thema zeitnahe Prüfung kann ich zwei Urteile des SG Speyer beitrage: S 7 KR 544/02 und S 7 KR 496/02. Insbesondere im zweitgenannten Urteil wird sehr schön die Bedeutung der frischen Erinnerung der behandelnden Ärzte für das Prüfverfahren hervorgehoben. Im Urteil S 7 KR 544/02 bezieht sich das Sozialgericht Speyer in Bezug auf eine Überprüfung der Behandlungsdauer auf das BSG-Urteil vom 13.12.01. Es teilt also nicht die Rechtsauffassung der KK, dass das BSG-Urteil nur für die Prüfung der Notwendigkeit zutreffe.
Zum Thema Konkretisierung der Prüfkriterien ist mir leider auch kein Urteil bekannt.

Ich hoffe, dass ich weiterhelfen konnte.

Viele Grüße aus der Vorderpfalz!

G. Greulich

Hallo Papiertiger! Hallo Herr Heller!

Auch an unsere Gynäkologie wurde der Wunsch herangetragen OBTs ambulant durchzuführen. Während auch hier - wie bei Herrn Heller - keine medizinischen Einwände gegen eine ambulante Abrechung bestanden haben, fiel es uns jedoch schwer, Ziffern im EBM bzw. EBM 2000plus zu finden, mit denen man diese Leistung einigermaßen (finanziell) adäquat abbilden könnte. Für Vorschläge zu diesem Thema wäre ich daher sehr dankbar.

Viele Grüße aus der Vorderpfalz!

Gunter Greulich
Leiter Med. Controlling / Leistungsabrechnung
Stadtklinik Frankenthal

Hallo Burkhard!

Ich habe soeben erfahren, dass die Schiedsstelle für die Festsetzung der Pflegesätze Rheinland-Pfalz den Landesbasisfallwert 2005 für Rheinland-Pfalz auf 2.963,85 € (nach Kappung: 2.923,85 €) festgesetzt hat. Damit wird der im Referentenentwurf genannte Betrag sogar überschritten. Ich würde mich freuen, wenn du deine hervoragende Beziehungen zum BMGSF nutzen würdest und zu diesem Sachverhalt auch eine Stellungnahme einholen würdest. :biggrin:

Schöne Grüße aus der Vorderpfalz!

Gunter Greulich