Hallo vacilar,
zunächst: wenn es sich bei der Wiederaufnahme am 31.12. um eine Komplikation handelt, dann ist eine Zusammenführung erforderlich (34 Tage ab Aufnahmedatum des ersten Falles). Ob es sich um eine Komplikation handelt, kann ich nicht beurteilen - der Umstand, dass der Patient am 31.12., also offenbar als Notfall, wieder aufgenommen wurde, lässt dies allerdings vermuten.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Herr Horndasch,
Es handelt sich bei neuen Fragen also um keinen neuen Prüfauftrag sondern nur um eine Nachfrage innerhalb des ursprünglichen Prüfauftrags, auch wenn vorher nur Dauer und später dann OPS nachgefragt werden.
Einspruch - das hat das BSG für meine Begriffe so keineswegs entschieden! Vielmehr wurde anscheinend bewusst offengelassen, ob es sich hier um einen neuen Prüfauftrag handelte oder nicht. Die Argumentation des Gerichtes lautet doch: entweder war die neue Fragestellung Bestandteil des ursprünglichen Prüfauftrages, dann gibt es nur eine Prüfpauschale, oder aber es handelte sich um einen neuen Prüfauftrag, dann hat das Krankenhaus aber versäumt, der Krankenkasse die Verfristung vorzuhalten. Endgültige Klarheit lässt sich hier hoffentlich irgendwann der ausführlichen Urteilsbegründung entnehmen.
Ein wichtiges Fazit kann man aber wohl ziehen: falls im Verlauf einer MDK-Prüfung neue Fragestellungen auftauchen, müssen die Krankenhäuser in ihrer Argumentation auch konsistent bleiben. Das bedeutet: wenn die Kasse nach einem ersten Gutachten eine weitere Frage anschließt, dann muss diese gegen die 6-Wochen-Frist geprüft und ggf. zurückgewiesen werden, da man ansonsten implizit zugibt, dass es sich um eine Fragestellung im Rahmen des ursprünglichen Prüfauftrages handelt.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo allerseits,
auch diese Rechtsfrage ist jetzt endlich (484 Tage nach der Mitteilung von Herrn Schaffert, wie mir die Boardsoftware sagt, und mehr als 9 Jahre nach der ursprünglichen Fragestellung...) höchstrichterlich entschieden:
Terminbericht Nr. 64/13 - Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 17. Dezember 2013:
1) Die Revision der beklagten KK ist erfolgreich gewesen Das LSG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, restliche Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten L. zu zahlen. Der hierfür bestehende Vergütungsanspruch erlosch dadurch iHv 2609,29 Euro, dass die Beklagte wirksam mit einem Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung der Versicherten B. aufrechnete. Die Beklagte hatte nämlich rechtsgrundlos hierfür in Höhe des Verlegungsabschlags bezahlt. Der Abschlag mindert die Vergütung bei Krankenhausverlegungen, wenn - wie hier - die im Fallpauschalenkatalog ausgewiesene mittlere Verweildauer im aufnehmenden Krankenhaus unterschritten wird. Unerheblich ist, wo das verlegende Krankenhaus seinen Sitz hat. Diese Auslegung des § 3 FPV 2008 nach Wortlaut und Systematik steht mit höherrangigem Recht in Einklang.
SG Darmstadt - S 18 KR 576/09 -
Hessisches LSG - L 1 KR 347/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 57/12 R -
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo dewag,
ist doch kein Problem: Leistungen, die innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung aus stationärer Behandlung ambulant im gleichen Krankenhaus durchgeführt werden, werden nicht gesondert vergütet (zumindest, sofern dabei nicht die besonderen Mittel des Krankenhauses zum Einsatz kommen), also weder nachstationär noch zu Lasten der KV!
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo allerseits,
@Horndasch: Sie haben Recht, meine Begründung war zu allgemein gehalten, der zitierte Passus schließt eine Verwendung bei Spondylodesen etc. natürlich nicht aus.
Dennoch stellt sich die Frage, ob bei Operationen an der Wirbelsäule die Verwendung von ortsständigem Knochengewebe zur Verfüllung von Cages etc. generell als Transplantation verschlüsselt werden kann (die Verwendung von Knochenersatzmaterial wird in so einem Fall ja auch zusätzlich angegeben, warum dann nicht die aufgefangenen Spongiosabrösel?), und, wenn ja, ob dies mit dem Kode 5-784.x oder besser mit 5-835.9 (oder gar mit beiden?) dokumentiert wird. Eine Abgrenzung gegeneinander enthalten beide Kodebereiche ja nicht, und den Hinweis bei 5-835.-, dieser Kode sei nur zur Angabe eines "zusätzlich durchgeführten Knochenersatzes" zu verwenden, verstehe ich nicht (zusätzlich zu was?). Fragen über Fragen...
Die Entnahme würde ich in diesem Fall auch nicht zusätzlich kodieren wollen, einen expliziten Ausschluss für die Kodes aus 5-783.- kann ich dem OPS aber nicht entnehmen. Wie halten Sie das?
Mathilde: was hat der EBM damit zu tun??
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo,
bei 5-784.- findet sich folgender Hinweis: "Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen oder zugangsbedingten Knochendefekten(inkl. Markräumen) mit ortsständigem Gewebe." Somit können Sie Kodes aus diesem Bereich zur Kodierung dieser Leistung nicht verwenden.
Es spricht m. E. allerdings nichts dagegen, stattdessen den Kode 5-835.9 (in Verbindung mit 5-783.0) anzugeben, da hier ein solcher Ausschluss nicht vermerkt ist und der Kode die Verwendung autologen Materials als Knochenersatz ja auch präzise beschreibt.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo,
ob die Krankenkassen dabei innerhalb geltenden Rechts handeln oder nicht, hängt von einer Reihe von Faktoren ab - insbesondere, worauf ja schon hingewiesen wurde, von der konkreten Ausgestaltung des jeweils gültigen Landesvertragen nach § 112. In den meisten Bundesländern dürfte eine unmittelbare Zahlungsverpflichtung für die Krankenkasse bestehen und eine Kürzung des Rechnungsbetrages bereits im Vorfeld einer §275-Prüfung daher unzulässig sein. Erst nach einer Begutachtung durch den MDK ist der Kasse ggf. eine Verrechnung erlaubt.
In NRW existiert allerdings die besondere Situation, dass der (zwar gekündigte, aber mangels eines neuen Vertrages immer noch gültige) Landesvertrag ein explizites Aufrechnungsverbot für die Krankenkassen enthält. Daraus hat das Landessozialgericht vor einigen Jahren gefolgert, dass es den Kassen nicht zugemutet werden kann, Leistungen zu bezahlen, wenn sie evtl. Überzahlungen später nicht mehr verrechnen können. Ein Recht auf die komplette Zurückbehaltung des Rechnungsbetrages lässt sich daraus m. E. aber auch nicht ableiten - bei einer Überschreitung der oberen Grenzverweildauer beispielsweise dürften eigentlich nur die Zuschläge betroffen sein.
Grundsätzlich anders gelagert sind natürlich ohnehin die Fälle, welche gemäß aktueller BSG-Rechtsprechung noch gar nicht fällig geworden sind - also beispielsweise stationär erbrachte AOP-Leistungen ohne entsprechende Begründung.
DRG-Rowdy: Ihre Ausführungen sind leider unzutreffend. Das von Ihnen angeführte BSG-Urteil stützt nämlich gerade nicht die Ansicht, eine Krankenkasse könne quasi nach eigenem Gusto darüber entscheiden, was sie gewillt ist zu zahlen und was nicht. Dementsprechend hatte die von der Kasse beim BSG angestrengte Revision auch keinen Erfolg! Im übrigen haben Sie falsch zitiert - der angegebene Passus ("... verpflichtet wären, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie schon innerhalb der zweiwöchigen Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung geltend machen") findet sich nicht unter Randzeichen 16, sondern unter 13. Und der zugrundeliegende Fall war auch nicht in NRW, sondern in Rheinland-Pfalz. Mein Tipp: beim nächsten Mal ein Urteil erst mal lesen, bevor man es als Begründung heranzieht...
Und noch was: wenn eine Kasse sagt, "wir meinen, dass diese DRG falsch und eine andere richtiger ist, deswegen zahlen wir jetzt erst mal nur die billigere DRG", dann handelt es sich dabei ganz sicher nicht um eine "substantiierte Einwendung"!
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Herr Schrader,
wie bei allen anderen ICD-Kodes auch handelt es sich hier um Inklusiva und nicht um eine Einschränkung des Anwendungsgebietes. Sie können die Kombination daher m. E. verwenden.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Siggi,
die Vorgehensweise unterscheidet sich von Bundesland zu Bundesland und ist üblicherweise in den jeweiligen Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V festgelegt.
In NRW ist beispielsweise definiert:
(2)
Krankenhausbehandlung wird ohne Verordnung (..) eingeleitet, wenn sich der Patient infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder wenn der Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten läßt, sofern nicht unverzüglich Krankenhausbehandlung durchgeführt wird (Notfall). (..)
(3)
Bei einem zur Krankenhausbehandlung eingewiesenen Patienten und in Notfällen wird von einem Krankenhausarzt (..) abgeklärt, ob und ggf. welche Art der Krankenhausbehandlung notwendig ist. (..)
(4) (..)
Ergibt die Abklärungsuntersuchung, daß eine Krankenhausbehandlung nicht bzw. nicht sofort erforderlich ist oder nur in einem anderen Krankenhaus erbracht werden kann, können die dabei erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen gemäß Anlage 1 abgerechnet werden.
... und Anlage 1 legt fest, dass die Leistungen gemäß der Vereinbarung nach § 115a SGB V, also als vorstationäre Pauschale, abzurechnen sind. In einem Notfall wird also auch ohne Verordnung vom Krankenhaus eine Abklärungsuntersuchung durchgeführt, wobei die Definition eines Notfalls ("...in Lebensgefahr befindet", "... Gesundheitszustand eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt") hier recht eng gesteckt ist. Wir rechnen eine solche Abklärungsuntersuchung daher immer dann ab, wenn Patienten
Die Ausstellung einer Einweisung in das Krankenhaus selbst ist m.E. allenfalls im Rahmen einer KV-Ermächtigung möglich.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo Herr Römer,
natürlich haben Sie Recht, dass es sich nicht zwingend um einen "Eingriff" handeln muss - aber es muss eine Leistung sein, die bei der primären Versorgung der Krankheit/Verletzung bereits grundsätzlich eingeplant wurde. Und das sind nun mal fast ausschließlich invasive Maßnahmen, sofern dabei ein stationärer Aufenthalt erforderlich wird. In Ihrem Beispiel wurde aber nicht die ursprüngliche Erkrankung geplant behandelt, sondern es trat eine Komplikation auf.
Allerdings ist der Text dieser Regelung in den DKR auch nicht unbedingt besonders klar formuliert, da sich die Überschrift des Abschnitts und der erste Absatz zunächst auf geplante Folgeeingriffe von akuten Verletzungen beziehen, was im weiteren Text und besonders im Beispiel dann auf Krankheiten im allgemeinen ausgedehnt wird. Offenbar hat das aber in der Vergangenheit kaum Streit ausgelöst, so dass bisher wohl kein Verbesserungsbedarf gesehen wurde.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
Hallo,
Da ich mit der Suchfunktion nicht wirklich erfolgreich war,
warum nicht? Die Suche nach "Folgeeingriff" ergibt bei mir 90 Treffer, darunter diese Diskussion, welche sich ziemlich nahe an Ihrer Fragestellung bewegt. Kurz zusammengefasst, trifft die Regelung von DKR D005 in dem von Ihnen geschilderten Fall nicht zu, weil es sich nicht um eine geplante Behandlung handelt, sondern offensichtlich um eine (ungeplant) hinzugetretene Erkrankung bzw. Komplikation. Hauptdiagnose ist daher der Wundinfekt und nicht die Wunde selbst.
Mit freundlichen Grüßen
Markus Hollerbach
