Hallo Herr papiertiger Hallo Dr. Bobrowski Hallo Herr Kollege,
ich hätte nicht gedacht das meine Frage soviel Freiraum für Interpretationen und Belehrungen zulässt. Aber ich danke vorerst mal
für die vielen Belehrungen.
Meine Absicht war es eigentlich auf die Einstellung und die Haltung
dieser KK aufmerksam zu machen, ob sie nun begründet oder
unbegründet ist. Ich begrüße diese Art und Weise der Prüfung
überhaupt nicht, wenn diese nicht begründet ist.
Denn diese Vorgehensweise macht mich mit meinen Fachkenntnissen im medizinischen Bereich und der DRG – Abrechnung überflüssig.
Ich bräuchte dann nur noch zu prüfen was unterschritten oder überschritten wurde und ggf. was der Grouper mir so vorschlägt, dann
das ganze ausdrucken, den E.-bericht anfordern und fertig ist meine
Arbeit. Den Rest überlasse ich dann dem MDK. Und das ist weiß Gott
nicht so. Sie können sich glaube ich gar nicht vorstellen wie
schwierig auch für uns diese Prüfungen sind. Ich möchte in diesem Zusammenhang auch nicht näher auf irgendwelche Kodierungen von ND,
HD oder OPS oder ob ambulant oder stationär eingehen.
Wenn eine KK nach dem Ausschlussverfahren prüft, nach dem Motto:
Prüfe ich alles entgeht mir auch nichts und der MDK das zulässt,
weiß ich nicht ob das der richtige Weg ist und welche Gründe diese Vorgehensweise provoziert haben.
So und jetzt zum MDK: Ich kann mir nicht vorstellen, das dieser
diese Vorgehensweise in irgendeiner Art unterstützt.
Das Personal zur Bewältigung dieser Massenanfragen besitzt der MDK
gar nicht. Diesbezüglich werde im mich persönlich beim MDK
erkundigen wie es zur Zeit geregelt ist.
So und jetzt zu uns:
Dieses Abrechnungssystem bietet nun mal einiges an Freiraum in der Entscheidung wie etwas auch so kodiert wird das der angebliche oder
auch tatsächliche Aufwand den das KH oder Arzt etc betreibt, sich
auch in der DRG- Fallpauschale wiederspiegelt ( DRG erhöhende ND`s, Überschreitungen, ambulant, stationär?). Ihre Entscheidungen fallen
mit Sicherheit nicht immer zu Gunsten der KK aus. Und auch meine
sehr große Erfahrung sagt mir, das nicht alles was das so
wiederspiegelt wird, unbedingt dem tatsächlichen Aufwand entspricht.
Dieses Abrechnungssystem bietet uns nun mal als KK die
Nachvollziehbarkeit der abgerechneten Entgelte zu überprüfen. Und
dies war auch im Sinne des Erfinders so gedacht.
Das es einige Leistungserbringer gibt die der Meinung sind das es sämtliche aus der Erkrankung und Behandlung resultierende DRG´s
gibt, die unterbewertet sind und den tatsächlichen Aufwand nicht wiederspiegeln, kann ich nicht ändern. Ich habe diese nicht erfunden. Ich habe auch die DRG´s die überbewertet sind nicht erfunden.
Und ich kann auch daran nichts ändern das durch die medizinischen Forschritte in den letzten Jahren sich einiges in der Art und Weise
der Behandlungsmethoden und der Dauer der Behandlung ( ambulantes Operieren und kürzeren Verweildauern) verändert hat, und diese bei der Prüfung zu berücksichtigen sind. Sind wir eigentlich gar nicht froh über diese Entwicklung? Was waren das damals für Zeiten, wo der Patient noch bis zum Fäden ziehen im Krankenhaus verweilte oder bis er an irgendwelchen im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen verstorben ist oder die Verweildauer so lang war, das er sich beim Einwohnermeldeamt ummelden musste.
Ich kann hier in diesem Fall nur sagen, das unter anderem auch meine Erfahrungswerte im Kodierverhalten und für welche Art der Behandlung sich entschieden(z.B amb. oder stationär) wird bezüglich der einzelnen Krankenhäuser eine sehr große Rolle bei meinen Prüfungen spielen.
Wie auch Sie Ihre Erfahrungen mit einzelnen KK machen, habe auch ich meine mit einzelnen Krankenhäusern die unter anderem in der Prüfung mit einfliessen.
Ich wünsche einen schönen Tag noch
Sparnixe
PS: hallo Herr papiertiger, sehr schönes Zitat.