Beiträge von Willm

Hallo liebes Forum

obwohl ich bei einem Pat., der z.Zt. noch mit der DRG A13F abgebildet wird, mehrere komplizierende Prozeduren habe (Plasmagabe 8-110.0, Lagerungsbehandlung 8-390.., Reanimation 8-771) komme ich nicht in die DRG A13E (identische DRG mit komplizierende Proz.)

Habe ich da einen Grouperfehler oder habe ich irgendetwas anderes übersehen. Wer hat eine Idee?

Lt. Systematik der komplizierende Prozeduren brauche ich immer mind. 2 komplizierende Prozeduren (4 Listen - entweder 2 Proz. aus Liste 1 oder 2 Proz. aus versch. Listen) um eine der möglichen 39 DRGs in eine höher bewerterte DRG mit kompl. Prozeduren zu überführen).

MfG

Willm

Guten Tag Herr Schaffert,

komme heute erst dazu zu antworten.

Vielen Dank für Ihre Klarstellung. Ihre Antwort ist wieder ein guter Grund dafür hier im Forum solche Fragen zu stellen. :i_respekt:

MfG

Willm

Hallo zusammen,

in den kommentierten DKR wird übrigens auch das klassische Beispiel \"unbestätigter Verdacht auf Herzinfarkt\" mit der Hauptdiagnose R07.2 dargestellt.

MfG Willm

Hallo noch mal an alle,

habe mich gerade mit einer Prüfärztin dieser PKV unterhalten.

Sie sagte, dass ich der erste wäre, der sich über das o.g. Vorgehen beschweren würde. :lach: Aber jetzt würden sie auch eine ordnungsgemäße Prüfung einleiten wollen und Unterlagen von unserem KH anfordern (incl. Schweigepflichtsentbindung vom Pat.)

Meine Frage:
Da jetzt allerdings immer noch der größte Teil der Rechnung nicht bezahlt ist, kann ich doch die Bezahlung des Differenzbetrages auch mit Verweis auf das BSG-Urteil vom 22.07.2004 – B 3 KR 20/03 R einfordern, oder?

In dem Urteil wurde darauf hingewiesen, dass die Krankenkasse kein Recht hat die Bezahlung der Rechung – bis zum Abschluss ihrer Prüfung - zu verweigern.

Oder schätze ich die Lage falsch ein?

Ich bitte um Stellungnahme

Vielen Dank. Willm

Danke papiertiger,

ich \"mailde\" mich bei Ihnen.

Ihre Auszüge aus dem Antwortschreiben werde ich aufgreifen.

MfG

Willm

Hallo zusammen,

habe gerade einen Fall vorgelegt bekommen, da hat die private Kasse 160 Beatmungsstunden bei schwerer Pneumonie/Sepsis und jede Menge intensivmedizinischen Prozeduren ignoriert und den Fall nur anhand des 301er Datensatzes \"beurteilt\"
Das Relativgewicht fiel von 6,5 auf 0,75! Den entsprechend reduzierten Rechnungsbetrag hat die Kasse uns dann gezahlt und die Riesendifferenz einbehalten.

Die lange Reihe von Nebendiagnosen die, sicherlich auch für einen nicht mehr klinisch tätigen Prüfarzt einer privaten Krankenkasse, erkennen lässt, dass dieser Fall adäquat abgebildet ist, wurde anscheinend auch nicht entsprechend gewürdigt. Ebenso wurde die Verweildauer auf max. 14 Tage angesetzt.

Da kann ich doch gleich anzweifeln ob der Patient überhaupt behandelt wurde und den kompletten Aufenthalt streichen. :boese:

Ich hoffe dieses Beispiel bleibt ein Einzelfall. So eine ausgeprägt schlechte \"Beurteilung\" einer privaten Kasse habe ich wenigstens bisher noch nicht erlebt.

MfG

Willm

Hallo noch mal,

na ja, war es denn wirklich eine infizierte Lymphozele mit entsprechender Klinik und Infektlabor. Dann würde man ja schon Richtung Abszess kodieren müssen.

In der Regel bieten Lymphozelen keine Infektproblematik, im Vordergrund steht eher eine persistierende Sekretion mit möglichen Wundheilungsstörungen bis hin zur Thrombose durch die mechanische Komponente.

Daher gehe ich mal von einer Kontamination der Lymphozele aus. Der Pat. war also wie ein Keimträger (ND Z22 und Z29.0 und die Proz. 8-987.. ) zu kodieren. Statt der Z22 + U80.0 geben Sie allerdings die I89.8 + U80.0 an.

Also

ND
I89.8 + U80.9
T81.8
Z29.0
und
Proz.
8-987..

Sonst habe ich auch keinen besseren Vorschlag. Vielleicht ein anderer?

MfG

Willm

Hallo DarthCoder

ich würde vorschlagen diese beiden Nebendiagnosen:

I89.8 (Kreuz) mit U80.0 (Stern) und dazu

T81.8 zu kodieren.

MfG Willm

Hallo zusammen im Forum,

der formale Ansatz bzgl. vorstat. Abrechnungen ist mir bekannt (§ 8 KHEntgG und § 115a SGB V)

Wenn ich allerdings eine medizinisch inhaltliche Begründung für die Überschreitung der 5-Tages-Frist habe, müsste doch eigentlich auch eine vorstat. Pauschale vom Kostenträger bezahlt werden, oder?

Bei unserem Fall musste der Marcumar-Pat. zunächst auf eine Heparinisierung umgestellt werden. Nachdem dies erfolgt war und die Gerinnungsparameter für eine notwendige OP im adäquaten Bereich lagen, erfolgte die stationäre Aufnahme 12 Tage später.

Die Kasse will nun nicht zahlen. Der MDK wurde nicht eingeschaltet.

Habe ich irgendetwas übersehen? Ich möchte medizinisch-inhaltlich diskutieren, die Kasse kommt mir allerdings nur mit dem formalen Ansatz (s.o.)

MfG

Willm

Hallo zusammen,

habe gerade in einem Arztbrief folgende Satz entdeckt:

\"Aktuell wird die 84-jährige Patientin, Zustand nach Spontangeburt, wegen unklaren rezidivierenden genitalen Beschwerden .... eingewiesen.\"

Na, wenn das keine wertvolle Information war ...

MfG

Willm

Hallo an alle Beteiligten,

vielen Dank für Ihre Stellungnahmen. Mein Vorgehen ist jetzt klar.

Da sich die Kasse auf § 275 SGB V bezieht - sie will ja die Art und Schwere der Erkrankung (Kodierung) vom MDK prüfen lassen - soll sie sich auch an die zeitnahe Einleitungsverpflichtung halten, die ja schließlich aus gutem Grund im § 275 SGB V ergänzt wurde.

Damit betrachte ich die Forderung weiterhin als gegenstandslos. Da wir mit einer Verrechnung nicht einverstanden sind, schließlich haben wir eine ordnungsgemäße Rechnung erstellt und an der Leistungserbringung besteht ja auch kein Zweifel, verweisen wir im Verrechungsfall auf § 390 BGB.

Mal sehen wie die Kasse reagiert. Wir werden uns nicht scheuen Klage zu erheben.

MfG

Willm