Beiträge von Michael Bauer

Hallo zabi,

ich fürchte, das wird nicht so leicht! Im Rahmen des ambulanten Operierens nach § 115b SGB V kann es sicherlich nicht abgerechnet werden, da es im Katalog nicht aufgeführt ist. Eine vorstationäre Behandlung nach § 115a SGB V liegt wohl eher auch nicht vor, so dass eine Abrechnung wohl nur im Rahmen einer ambulanten Ermächtigung nach EBM abrechenbar wäre. Eine Abrechnung nach § 116b SGB V fällt auch aus, da diese Diagnose nicht genannt ist und dazu auch eine Genehmigung durch das Staatsministerium erforderlich ist.

Folge: Aus meiner Sicht könnte die Abrechnung lediglich im Rahmen einer ambulanten Ermächtigung erfolgen, sofern eine solche vorhanden ist!

Guten Morgen,

tja, da fällt mir dann auch nichts mehr ein!

Hallo,

ich kann mir nicht vorstellen, dass bei dieser Grunderkrankung die Frage nach einer kosmetischen OP auftaucht!

Hallo zabi,

ich glaube, Sie sollten noch ein paar Angaben zu Ihrer Anfrage machen. Was soll denn vergütet werden, d. h. was wird denn von Ihrem Haus gemacht?

und

Wie soll es vergütet werden, d. h. ist der Pat. stationär, teilstationär, ambulant in Behandlung?

Guten Morgen merguet,

jetzt verstehe ich das besser! Der MDK hat in seinem Gutachten zumindest auch die Formulierung unglücklich gewählt. Besser wäre natürlich eine andere Darstellung/Fomulierung gewesen. Jedoch bleibe ich natürlich dabei, dass die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eine (mittlerweile vielleicht sogar die) gesetzliche Aufgabe der GKV ist und das medizinisch-gutachterliche Instrument der GKB nun mal der MDK sein muss. Ganz gleich ob uns das gefällt oder nicht.

Hallo merguet,

meiner Meinung nach kann der MDK nie normativ tätig werden, auch nicht die KK, deshalb verstehe ich diesen Punkt in Ihrer Argumentation nicht so sehr. Neben den "normalen" rechtssetzenden Instanzen haben wir ja nur die Rechtsprechung, die gewissermaßen in Gestalt des BSG trotz Gewaltenteilung rechtssetzend tätig wird.

Wenn also der MDK "feststellt", dass hier wegen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot eine andere als die durchgeführte Behandlung geboten gewesen wäre und die KK darauf entsprechend reagiert (Forderung nach Rechnungskorrektur bzw. sogar schon Aufrechnung) dann muss das KH die Sozialgerichtsbarkeit anrufen, um seine Rechte zu wahren.

Ein normatives Vorgehen des MDK kann ich dabei aber nicht erkennen.

Hallo zusammen,

meiner Meinung nach muss natürlich der Kostenträger die Möglichkeit haben, die Wirtschaftlichkeit einer bestimmten Behandlung zu überprüfen, gleich ob diese im Krankenhaus oder ambulant stattfindet. Dass sich der Kostenträger dazu des MDK bedient ist nicht neu sondern gesetzlich normiert und der Tatsache geschuldet, dass die Verwaltung in der Regel keinen (ausreichenden) medizinischen Sachverstand hat. Das bedeutet, dass der MDK natürlich auch zu § 12 SGB V Aussagen treffen muss, wenn er es denn für nötig und angemessen hält.

Dass dem eine ausreichende Auseinandersetzung mit dem individuellen Fall vorausgegangen sein muss, ist sonnenklar und bei jedem Gutachten zu fordern. Ich glaube, hier liegt der Hase im Pfeffer und nicht bei der möglicherweise noch umstrittenen Wirksamkeit der Methode.

Über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die der G-BA noch nicht beurteilt hat, kann letzten Endes nur die Sozialgerichtsbarkeit entscheiden. Als Grundlage für eine gerichtliche Auseinandersetzung braucht der Kostenträger zunächst die Aussage des MDK. Wenn die Meinungen des KH und des Kostenträgers dann darüber auseinandergehen, müssen die Gerichte bemüht werden, um eine grundsätzliche Entscheidung zu treffen, zu der der G-BA offenbar noch nicht in der Lage bzw. willens war.

Hallo doerdi,

ich nehme an, dass es zu allerlei aufwandsrelevanten Bemühungen (z. B. Schockraum) in Ihrem Haus kam, so dass hier gemäß BSG-Rechtsprechung ein vollstationärer Fall anzunehmen ist.

Hallo Hr. Horndasch,

das ist ein nachvollziehbares Argument. Dann wäre aber unser Protagonist hier besser beraten gewesen, auf die 300 Euro-Rechnung zu verzichten, um die "schlafenden Hunde" nicht zu wecken, oder?

Hallo bewe,

wenn ein Gutachten zu Ihren Ungunsten vorliegt, das Sie offenbar so auch akzeptieren (zumindest ist nicht von einem Widerspruch die Rede) dann läge es ggf. auch an Ihnen, die korrigierten Falldaten und Rechnungsdaten gemäß § 301 SGB V zu übertragen!

Hallo zusammen,

Findus: schöne Lösung, so etwas ähnliches gibt es in Bayern auch, da wurde vereinbart diese Leistungen vorstationär mit zusätzlicher Vergütung (Vergleichbar Großgeräte) abzurechnen --> da haben dann alle was davon!

OpiumHerz: das BSG spricht natürlich von der grundsätzlichen Einordnung. Der Einzelfall ist natürlich - wie immer - individuell zu betrachten. Bei der oben angesprochenen vertraglichen Regelung in Bayern gibt es vereinbarte Ausnahmeindikationen, bei denen von einer stationären Indikation ausgegangen wird.