Beiträge von Michael Bauer

Hallo sschmitz und Forum,

tja, natürlich haben Sie recht, dass zum Zeitpunkt der Verlegung der letztendliche DRG nicht bekannt ist, bin wohl eher die retrospektive Sichtweise gewohnt :i_respekt:

Wenn ich mir die Konstellation Spezialklinik (z.B.: Herzzentrum) und \"Nachversorger\" anschaue, dann macht auch die Einlassung des BMG für mich Sinn. Jedoch ist es für mich nicht nachvollziehbar, wenn eine Verlegung, die nicht medizinisch erforderlich ist, Mehrkosten verursacht. Da wär ich dann schon eher beim Modell von Aachen1.

Grüße

Hallo Reeka,

ich sagte ja, Sie hätten recht damit, dass es die Kasse gleich hätte merken müssen. Für mich gehört der Verlegungsabschlag irgendwie sowieso auch zum kleinen Einmaleins - dafür brauch ich nicht mal Software.

Aber nach eigener Erfahrung ist es auch bei den Kassen so, dass nicht unbegrenzt Ressourcen, Personal und Zeit für diese Prüfungen zur Verfügung steht - zumindest bei uns.

Noch einen schönen Tag!

Hallo sschmitz und Forum,
was die Rechtslage anbelangt werden wir uns hier wohl beim Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V wiederfinden. Zitat:\" Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken...\". Ziemlich eindeutig - finde ich.

Viele Grüße und noch einen schönen Tag!

Hallo reeka,

ich glaube nicht, dass es das Begutachtungsgebahren der Kassen verändern würde, wenn die sehen könnten wie die Med-Controller vom Stuhl aufspringen oder gar hintenüber fallen. :lach:

Aber Sie haben natürlich recht damit, dass es die Kasse auch gleich hätte merken können.

Natürlich könnte man dann auch ganz allgemein diskutieren, dass die Krankenhäuser ja gleich richtig kodieren könnten :d_gutefrage: ...aber ich glaube, dass würde uns nicht weiter führen.

Viele Grüße

Hallo Forum,
hier handelt es sich wohl eindeutig nicht um eine Prüfung der Notwendigkeit oder der Kodierung, sondern schlichtweg um eine fehlerhafte Abrechnung. Natürlich weiß das verlegende Haus nicht, dass erneut aufgenommen wurde und kann somit nichts für die fehlerhafte Abrechnung; trotzdem ist sie falsch und kann von der Kasse natürlich korrigiert werden. Hier gelten die allgemeinen Verjährungsfristen, wie bei nachträglicher Abrechnung auch.

Noch einen schönen Tag!

Guten Morgen Forum,

auch ich bin der Auffassung, dass eine Prüfung, ob eine Behandlung stationär oder ambulant durchgeführt werden kann/muss natürlich obligat ist. Sofern eine ambulante Behandlung ausreichend ist und Sie für die ambulante Behandlung keine Zulassung haben, können Sie die Behandlung nicht erbringen bzw. abrechnen.

Die Versicherten über die Vorgehensweise der Kasse zu informieren ist nicht zulässig, da dadurch die Nebenpflichten aus dem Vertrag nach § 112 SGB V verletzt werden. Siehe hierzu SG München vom 22.04.04 (S 19 KR64/04)

Viele Grüße

Hallo Forum und Beteiligte an dieser immer wieder schönen Diskussion,

das hier immer wieder zitierte Urteil bezieht sich in der Begründung ganz explizit auf Regelungen des Berliner Vertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (KÜV) zwischen der Berliner Krankenhausgesellschaft und den Berliner Kassenverbänden. Damit haben wir natürlich schon eine Situation, die man/frau nicht einfach auf das gesamte Bundesgebiet übertragen kann.

Zudem geht es hier tatsächlich um Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung. Denn wir sind uns doch wohl einig, dass alles was kodiertechnisch eine (auch monetäre) Rolle spielt direkt dokumentiert werden muss und damit auch noch nach Monaten zur Verfügung steht. Auf das mehr oder weniger gute Erinnerungsvermögen Einzelnder kommt es damit nicht an.

Bei der Prüfung der Dauer und Notwendigkeit der Behandlung ist das anders. Hier werden zum Zeitpunkt der Aufnahme die maßgeblichen Verhältnisse geprüft, die dann zur stationären Aufnahme führen oder eben nicht. Z. B. die häuslichen Verhältnisse und die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten. Diese Sachverhalte werden jedoch nicht unbedingt dokumentiert (auch wenn das sicherlich hilfreich wäre).

Von daher haben wir eine höchstrichterliche Rechtsprechung, die auf einem Einzelfall beruht und auf alle exakt gleich gelagerten Einzelfälle möglicherweise anzuwenden ist. Jedoch zu behaupten, Prüfaktivitäten der KK sind in allen Fällen ausgeschlossen, in denen nicht innerhalb von 14 Tagen scharf geschossen wird ist sicherlich rechtlich nicht haltbar.

Viele Grüße

Hallo Forum,
ich habe über das folgende Thema nichts im Forum gefunden und bitte deshalb um Ihre Unterstützung:

Eine schwangere wird mit frustranen Wehen stationär behandelt und am Vormittag entlassen. Am abend desselben Tages kommt Sie wieder stationär zurück und entbindet schließlich ihr Kind.

Sind hier tatsächlich für den gleichen Tag zwei DRGs im gleichen Krankenhaus abrechenbar? :sterne:

Danke für Ihre Hilfe!

Grüße

Hallo mare, hallo Forum,
wenn ich recht informiert bin handelt es sich bei den G-DRGs ja auch um ein pauschaliertes Abrechnungssystem. Dies bedeutet, dass nicht jeder Fall für das Haus kostendeckend sein kann, sondern vielmehr über die Masse und den Querschnitt der Fälle eine Kostendeckung erreicht wird.

Grüße

Hallo Forum,
auch hier gibt es ggf. Hinweise im 112er Vertrag. Die Vereinbarung in Bayern sieht z. B. sowohl bei Zahlungen durch Kassen als auch bei Rückzahlungen an Kassen 3 Wochen Zahlungsziel und bei Überschreiten 4 % Verzugszins über dem Basiszinssatz vor.
Grüße

Hallo Forum,

hier wird zwar richtig zitiert aber falsch geschlussfolgert. Gem. § 115a SGB V kann das KH bei Verordnung von Krankenhausbehandlung...

Dies bedeutet eine vorstationäre Behandlung ist nur dann möglich, wenn der niedergelassene Arzt eine KH-Einweisung ausstellt. Dies ist im Notfall unüblich. Eine vorstationäre Notfallbehandlung gibt es demnach nicht, bzw. nur in Ausnahmefällen.

Diese Fälle sind über die Notfallpauschale ambulant abzurechnen.

Viele Grüße