Beiträge von Medo

  • Hauptdiagnose Schlafapnoe oder Hypertensive Herzkrankheit

    Liebes Forum,

    wer kann mir helfen. Was ist hier die HD? Hypoventilation und Schlafyhypopnoe oder ist die Hauptdiagnose Hypertensive Herzkrankheit mit Chronische Niereninsuffizienz?

    P.s.: Bin noch in meinen ersten Medizincontrollertagen, daher kommen noch ein paar dumme Fragen

    Vielen Dank

    Gruss

    Medo


    Einweisungsgrund:
    Retrosternaler Angor seit 3 Wochen und Synkopen seit 1 Woche


    Jetziges Leiden:
    Die Patientin klagte über Druckschmerzen seit 3 Wochen in der Brust, die sich wie ein Reif um die Brust legten. Diese Schmerzen traten vor allem abends beim Zubettgehen auf. Eine Ausstrahlung wurde verneint. Nitroglycerin-Kapseln linderten die Beschwerden. Zudem be-richtete sie über Kraft- respektive Antriebslosigkeit. Ferner trat dreimal in der Woche bei An-strengung oder bei Beginn einer Tätigkeit ein Bewusstseinsverlust auf. Die Patientin spürte einen Schwankschwindel, wobei sich der Boden bewegen würde, wonach sie stürzte und bewusstlos wurde. Ein unkontrollierter Harnabgang während des Ereignisses wurde bestä-tigt. Anschliessend war die Patientin müde, habe aber keine Kopfschmerzen gehabt.

    Beurteilung, Therapie und Verlauf:

    Frau \"Muster\" wurde am 30…… aufgrund rezidivierender Synkopen bei neu diagnostiziertem tachykardem Vorhofflimmern hospitalisiert. Zudem fanden wir eine Hyperkaliämie bei exa-zerbierter chronischer Niereninsuffizienz. Die Patientin wurde zur Monitorisierung auf die Intensivstation aufgenommen. Unter Lasix und Sorbisteriteinläufen war die Hyperkaliämie allmählich regredient. Man begann eine therapeutische Heparinisierung und eine Frequenz-kontrolle mit einem Betablocker. Echokardiographisch zeigte sich ein zirkulärer, zum Zeit-punkt der Diagnose hämodynamisch nicht-relevanter Perikarderguss. Dieser wurde am 01….. durch die Kollegen der Chirurgie fenestriert. Es wurden 1\'000 ml blutiger Erguss drai-niert. Die Ursache des Perikardergusses bleibt unklar. Die bakteriologische und zytologische Ergussdiagnostik war negativ. Auch die Biopsien zeigten keine pathologischen Befunde, insbesondere keine Tbc-typischen Läsionen oder Metastase-verdächtigen Befunde. Mittels CT-Thorax und Mammographie wurde ein Tumor als Ursache für den Perikarderguss ausge-schlossen. Die Rheumaserologien (Rheumafaktoren, ANA, p-ANCA, c-ANCA, dsDNS, Scl-70) waren abgesehen von einer grenzwertig positiven ANA ebenfalls nicht pathologisch. Pe-rioperativ kam es zu einer Aspirationspneumonie, welche während 10 Tagen mit Rocephin behandelt wurde. Bilaterale Pleuraergüsse wurden punktiert. Die Ergusspunktion lieferte ein Exsudat, vereinbar mit einem Begleiterguss bei Aspirationspneumonie. Die bakteriologischen und zytologischen Untersuchungen der Pleuraergusspunktate waren ebenfalls unauffällig.

    Am 03…… musste die Patientin wegen erneuten Absenzen und Vigilanzstörungen wieder auf die Intensivstation verlegt werden. Ein Schädel-CT zeigte ein diffuses Hirnödem. Ge-mäss Beurteilung des Neurologen (Dr. \"Kurzschluss\") wurde als Ursache ein medikamentös-toxisches Hirnödem nach Therapie mit Cephalosporin vermutet. Zur hyperventilatorischen Behandlung des Hirnödems wurde die Patientin am 05……intubiert. Unter intensiv-medizinischer Therapie (Intubation, Hyperventilation, Mannitolgabe und Kaliumsenkung) konnte eine deutliche Besserung erreicht werden, sodass die Patientin am 08…… extubiert werden konnte. Bei einer generalisierten Uebererregbarkeit im EEG wurde eine antiepilepti-sche Therapie mit Phenytoin begonnen. Unbeabsichtigt kam es im Verlauf zu toxischem Phenytoinspiegel mit entsprechenden klinischen Zeichen. Phenytoin wurde gestoppt und Depakine beibehalten. Bei passagerer elektroenzephalographischer Uebererregbarkeit
    haben wir mit dem Ausschleichen von Depakine begonnen. Bei persistierender globaler
    respiratorischer Insuffizienz und CO2-Retention unter O2-Applikation wurde eine Lungenfunk-tion durchgeführt, welche mangels Kooperation scheiterte. In der Polygraphie bestätigte sich der Verdacht auf ein Schlafapnoe- und Adipositas-Hypoventilationssyndrom. Die Patientin wurde zur pulmonalen Rehabilitation, insbesondere zur Anpassung einer BiPAP-Therapie sowie zur Sauerstoff-Gabe mit strengem pO2-Monitoring, in die Klinik B…….. verlegt.

    Anmerkung D. D. Selter:
    Mir war nicht klar, ob es sich bei dem Namen des Neurologen um ein Pseudonym oder den wirklichen Namen handelt. Ich habe ihn deswegen überschrieben.

  • Notfallsectio Cesarea

    Guten Tag, liebe Forum- Teilnehmer,
    ich bräuchte einmal den Rat und das know how dieser Runde, wie im folgenden Fall zu kodieren wäre:

    BERICHT:
    Sehr geehrter Herr Kollege

    Wir orientieren Sie über die Geburt der oben genannten Patientin,
    welche vom bis bei uns hospitalisiert war.

    37 j., 1001 mit primärer Sectio am 26.01.2006 in der 41 2/7 SSW

    BG: B Rh positiv
    Geburtsverlauf:
    Eintritt am 25.01.2006 zur Einleitung bei Terminüberschreitung. Gabe von insgesamt 2 Tbl. Misoprostol à 25 mcg. Vor Gabe des 3. Misoprostol im Kontroll-CTG mehrere variable Dezelerationen. Im Kontroll-US fötale Bradykardie. Indikation zur Notfallsectio. Weiteres s. seperater Operationsbericht.

    Kind:
    Vorname: Gewicht : 2950 g Apgar-Score : 7/9/9
    Geschlecht: weiblich Länge : 47 cm, NS pH art : 7.29
    KU : 35 cm NS pH ven : -

    Blutgruppe: 0 Rhesus positiv Coombs negativ


    OPERATIONSBERICHT

    Klinische Diagnose: 37jährige 1000 in der aktuell 41 1/7 SSW mit:
    - ausgeprägter Bradykardie in der Eröffnungsphase
    Operation: Sectio caesarea isthmica transversa
    Indikation:
    Einleitung in der 41 1/7 SSW mit 25 µg Misoprostol. Morgens Anlegen des CTG’s. Beginn mit einer Bradykardie und einer anschliessenden schweren Dezeleration. Anschliessend CTG über 20 Minuten unauffällig. Muttermund 2 cm lang, Finger durchgängig. Sonografische Untersuchung zwecks Standortbestimmung des Fruchtwassers und der Plazenta. Mit Beginn des Ultraschalls zeigt sich erneut eine Bradykardie um 60 Schläge/Min., welche sich kurz auf 80 erhöht und anschliessend wieder in den bradykarden Zustand verfällt. Die Indikation für eine notfallmässige Sectio caesarea ist gegeben.

    Ich habe selbst O68.0 als HD Codiert und noch Folgendes:

    Diagnose(n)
    o [G] HD O68.0 [ICD-10 WHO] Abnorme fetale Herzfrequenz (Entbindungskomplikation)

     Anwendertext: Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch abnorme fetale Herzfrequenz


    o [G] O63.0 [ICD-10 WHO] Protrahiert verlaufende Eröffnungsperiode bei Geburt
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Protrahiert verlaufende Eröffnungsperiode (bei der Geburt)


    o [G] O82.1 [ICD-10 WHO] Geburt Einling durch Schnittentbindung bei Gefahrenzustand (Betreuung Mutter)
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Geburt durch Schnittentbindung bei Gefahrenzustand für Mutter oder Kind


    o [G] O48 [ICD-10 WHO] Übertragene Schwangerschaft
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Übertragene Schwangerschaft


    o [G] Z37.0 [ICD-10 WHO] Lebendgeborener Einling (Betreuung Mutter)
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Lebendgeborener Einling


     Prozedure(n)
     [G] 74.99 [CHOP 7] Primäre Sectio
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Primäre Sectio


     [G] 88.78 [CHOP 7] Diagnostischer Ultraschall gravider Uterus
     Eintrag ausgewählt: 1
     Anwendertext: Diagnostischer Ultraschall des graviden Uterus


    Kann jemand in folgendem Fall weiterhelfen?


    Vielen Dank im voraus

  • Rezidivierende Stürze mit Liegetrauma

    Liebe Gemeinde,

    Wie kann ich dieses kodieren?
    Was nehme ich in diesem Fall als Hauptdiagnose?Rhabdomyolyse???

    Vielen Dank im voraus


    HAUPTPROBLEME: 1. Rezidivierende Stürze mit Liegetrauma
    Rhabdomyolyse
    akut verschlechterte chronische
    Niereninsuffizienz
    Status nach Nephrektomie li
    2. Verdacht auf beginnendes dementielles
    Zustandsbild m/b:
    - 01/06 MMS 27.5 von 30 Punkten, Uhrentest 5 von 7 Punkten
    3. Arterielle Hypertonie
    4. Subklinische Hypothyreose m/b:
    - 01/06 TSH 12.8 mU/l (ref 0.34 – 5.6 mU/l), FT4 im Normbereich
    5. Status nach rezidivierenden Lungenembolien m/b:
    - unter oraler Antikoagulation mit Sintrom
    6. Aktenanamnestisch COPD


    Am 21.01.2006 war Herr XY zuhause unbeobachtet in seiner Wohnung gestürzt und anschliessend für ca. 11 Stunden am Boden gelegen. Bei Ambulanzeintreffen GCS 15 und mit Hilfe unproblematische Mobilisation des Patienten. Herr XY konnte zur Sturzursache keine detaillierten Angaben machen. Am Vortag war er auf der Strasse gestürzt.
    Bei Eintritt war Herr XY in exsikkiertem Zustand, normotherm und hatte Kontusionen und Erosionen am Schädel frontal links, eine diskrete RQW am Nasenrücken, verschiedenen gerötete Hautstellen skapulär, sakral und an beiden Ellenbogen. Er war bewusstseinsklar, zu Ort, Person und Situation orientiert, die zeitliche Orientierung fehlte zu diesem Zeitpunkt. Das Eintrittslabor zeigte mit einer CK von 6138 U/l (ref <171U/l) das Vorliegen einer Rhabdomyolyse an mit akut verschlechterter Nierenfunktion (Kreatinin 176 µmol/l). Im Verlauf war die CK, das Myoglobin sowie das Kreatinin regredient. Das Kreatinin betrug bei Austritt 116 µmol/l, die CK lag mit 98 U/l wieder im Normbereich.
    Mittels Schellong-Test konnte eine orthostatische Dysregulation ausgeschlossen werden. Ein Tinetti-Test zeigte das Vorliegen eines persistierend erhöhten Sturzrisikos. In der Wohnung fanden sich Lexotanil Tabletten. Eine Einnahme wurde verneint. Andererseits ist unklar, warum er bei fehlenden schweren Verletzungen und nur angedeuteter dementieller Entwicklung stundenlang auf dem Rücken am Boden lag.
    Beim Fehlen der zeitlichen Orientierung bei Eintritt und regelmässig agitiertem, ängstlichen Verhalten auf der Abteilung wurde der Verdacht auf beginnende dementielle Entwicklung ein Minimentaltest durchgeführt. Dieser zeigte mit 27.5 von 30 Punkten eine nur diskret eingeschränkte kognitive Funktion, der Uhrentest mit 5 von 7 Punkten legte jedoch den Verdacht einer beginnenden dementiellen Entwicklung nahe. Das Calcium, Vit. B 12 sowie die Folsäure liegen im Normbereich, sodass die häufigsten endokrinologischen Demenzursachen ausgeschlossen werden können. Frau YY, freiwillige Beiständin, involvierte sich in das Geschehen und forderte eine Heimplatzierung, auch entgegen dem Willen des Patienten. Mit dem Patienten wurde das Vorliegen eines persistierenden Sturzrisikos eingehend besprochen und es wurde ihm empfohlen, in ein Alters- und Pflegeheim über zu treten. Dies lehnte er jedoch vehement ab, konnte jedoch eine 2 x tägliche Spitex-Unterstützung zuhause akzeptieren.

    Vielen Dank


    Medo

  • Osteoporose - Aktuell Kompressionsfraktur

    Liebe Forum-Mitglieder

    ich bin mir immer nicht ganz hundertprozentig sicher wann man eine Osteoporose mit und wann ohne pathologische Fraktur kodiert.


    Beim Aufstehen von der Toilette wurde es der Patientin schwindlig und sie stürzte in die Dusche. Seitdem persistierende Schmerzen vor allem in der Hüfte und glutaeal beidseits.

    Kontrolle beim Hausarzt, welcher keine Fraktur feststellen konnte trotz persistierender Schmerzen. Er weist die Patientin zur weiteren Abklärung ins Spital ein.

    Bei Eintritt klagte die Patientin vor allem über Schmerzen der Hüfte beidseits.
    Im Beckenröntgen konnten nur die alten Frakturen des Schambeinastes beidseits oben und unten gesehen werden.
    In der Skelettszintigraphie zeigte sich eine Kompressionsfraktur von L 1 sowie eine frische Fraktur der 6. Rippe rechts lateral.
    Als konservative Therapie wurde die Analgesie angepasst. Zur weiteren Therapie der vorbestehenden Osteoporose wurde zusätzlich zu Fosamax mit Calcimagon begonnen.


    Hauptproblemen:
    •Osteoporose im Frakturstadium
    -Aktuell: Kompressionsfraktur LWK 1
    -Status nach Schambeinastfraktur beidseits oben und unten

    Nebenproblemen:
    •Spinalkanalstenosen-Dekompression 05/2005
    •Hypothyreose, medikamentös substituiert


    Codiere ich im ersten Fallals
    HD - die Osteoporose mit Fraktur oder
    HD - Kompressionsfraktur LWK 1 (Code S)??

    Ich hoffe Sie können mir weiter helfen!!

    Vielen Dank!