Beiträge von MarkoSch

Guten Morgen,

folgende Frage habe ich bzgl. einer Fehlbelegung.

Patientin wird bei uns uns ohne vorherige Kostenzusage zur stationären Psychosomatischen Behandlung aufgenommen. Die Kosten werden bei der Krankenkasse beantrag und diese schaltet den MDK ein , um die Behandlungsnotwendigkeit bestätigen zu lassen. Der MDK kommt im ersten Gutachten und auch im Widerspruchsgutachten zum Ergebnis, dass hier eine primäre Fehlbelegung vorliegt und ist der Auffassung, dass diese Behandlung auch als Reha Behandlung hätte durchgeführt werden können. Wir führen sowohl Akut als auch Reha Behandlungen stationär durch.

Jetzt zu meiner eigentlichen Frage:
Wie verhält es sich jetzt mit den Kosten? Haben wir Pech gehabt und müssen dies so hinnehmen oder eine Klage einreichen? Oder besteht die Möglichkeit, die Kosten auch noch nachträglich als Reha Behandlung erstattet zu bekommen.

Hat damit jeaman Erfahrung und kann mir weiterhelfen?

Vielen Dank Vorab.

Hallo,

gilt dieser Absatz im Patientenrechtegesetz auch, wenn eine Klinik für einen Patienten Leistungen beantragt?

"§ 13 Abs. 3 a SGB V: Krankenkasse entscheidet über Antrag auf Leistungen nicht"

Mir geht es hier speziell darum, wenn wir für Patienten nach einem Vorstationären Gespräch eine 4-8 wöchige Stationäre Psychosomatische Behandlung beantragen oder auch, wenn Patienten bei uns stationär sind und ein Verlängerungsantrag gestellt wird.

Ich freue mich auf Antworten.

Vielen Dank!

Marko Schneider

Hallo,

vielen Dank für die Rückmeldungen.

Ein Hinweis war dabei, den ich gesucht habe.

Vielen Dank!

Hallo,

ich wünsche allen ein gesundes und erfolgreiches Neues Jahr 2013.

Ich habe eine Frage bzgl. der neuen PEPP Entgelte.

Hat schon jemand Erfahrungen gemacht bzw. seine Daten aus 2011 und 2012 bzgl. der neuen PEPP Entgelte ausgewertet?

(Welche Fälle aus den Jahren 2011/ 2012 würden in welche PEPP fallen)?

Gibt es einen Grouper der diese Daten auswerten kann? Bzw. welche Software habt Ihr dafür verwendet?

MFG MarkoSch

Hallo,

ich habe mal wieder eine Frage zum MDK Gutachten/ Widerspruchsgutachten.

Ein Widerspruch ist ja nicht gesetzlich geregelt!

Wie sieht es hier mit der zeitnähe der Prüfung aus? Sind die Kassen/ MDK hier an Zeiten gebunden oder ist die Argumentation der Kasse, "das dauert eben so lange, wie es dauert" richtig?

In meinem Fall bereits mehr als 7 Monate!

Wenn das Widerspruchsgutachten kein der Abrechnung minderndes Ergebnis hervorbringt, ist dann die Aufwandspauschale durch die Krankenkasse zu bezahlen?

Vielen Dank für die ANtworten.

Ihnen einen schönen Tag.

LG

Hallo,

ich habe folgende Frage:

Patient wird ohne Kostenzusage stationär aufgenommen (§39 SGBV)!
Unsere Verträge sehen vor, dass wenn ein Patient ohne Kostenzusage aufgenommen wird, ein Aufnahmegutachten an die Krankenkasse zur Weiterleitung an den MDK geschickt wird, um die Kostenübernahme zu prüfen. (Psychosomatik)

Die Antwort des MDK lautet, keine Notwendigkeit einer Stationären Behandlung. Wir legen bei der Krankenkasse gegen diese Entscheidung Widerspruch ein.
Ein paar Tage später bekommen wir vom MDK eine Anforderung von Patientenunterlagen! Entlassungsbrief/ komplette Patientenakte)
Text: (Diese Anforderung von Sozialdaten liegt ein Begutachtungsauftrag der Krankenkasse zur Dauer und Notwendigkeit der Stationären Behandlung gemäß § 275 SGB V zugrunde)
Liegt hier eine Einzelfallbegutachtung vor?
Wenn ja, ab wann gilt hier die Einzefallprüfung als begonnen? Bei Übersendung des Aufnahmegutachten durch uns oder bei Übersendung des Schreibens zur Begutachtung durch den MDK?

Mir geht es hier speziell um die Frage, der Erstellung der Zwischenrechnung. Denn diese Frage ist entscheiden, für die Zahlung der AUfwandspauschale.

Über Antworten würde ich mich sehr freuen und verbleibe

LG Marko

Frage geschlossen........

Zitat von E_Horndasch

Beispiel:
Pat geht wegen Brustschmerzen zum HA, der schreibt EKG und dann gleich die EW mit V.a. Herzinfarkt.
Normalfall? Notfall?

So sehe ich das Problem auch. Man kann das natürlich immer zu seinen Gunsten ( Krankenhaus oder Krankenkasse) auslegen.

Ich bin der Meinung, Einzelfallprüfung ist Einzelfallprüfung.

Die Krankenkasse hätte ja auch Unterlagen zur Beurteilung der Verlängerung anders anfordern können, jedoch wurde hier eine Einzelfallprüfung bauftragt.

LG Marko

Hallo,

bisher laufen alle Anfrage bzw. Antragsstellungen bei uns schriftlich über die Krankenkasse an den MDK!

Wir sind eine Psychosomatische Klinik /Reha + Akut).

Folgende Konstellationen der MDK Begutachtungen gibt es bei uns:

- Klärung Kostenübernahme, wenn Patient als Notfall aufgenommen wurde

- Klärung Verlängerung, wenn Behandlung im Rahmen der ersten Kostenzusage nicht aussreicht

Wir sind gerade am überlegen, ob wir den MDK zur Prüfung der Fälle wöchentlich in die Klinik kommen lassen.

Dazu habe ich folgende Frage:

Wer hat damit Erfahrung und kann darüber berichten? (positiv oder negativ)

Wie/ bzw. was muss ich machen um diesen Verfahren auf den Weg zu bringen?

Vilen Dank für Antworten.

LG Marko

Hallo,

vielen Dank für die Antwort herr Bauer!

Zitat von Michael Bauer

Die Kostenzusage unter Vorbehalt lässt lediglich das Verfahren in der Schwebe und sorgt ggf. für eine Beweislastumkehr zu Ihren Lasten, so dass Sie möglicherweise beweisen müssen, dass eine stationäre Behandlung erforderlich war. Nach dem ersten Anschein Ihres Falles wurde hier der MDK bereits von Anfang an involviert, also wohl vor der Erstellung einer ersten Zwischenrechnung. Nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG wäre damit eine Aufwandspauschale nicht zu entrichten.

Der MDK wurde erstmals bei der ersten Kostenzusage involviert, welche der MDK auch genehmigt hat. 4 Wochen Kostenzusage wurden erteilt.

Dann haben wir die ersten Zwischenrechnungen erstellt! (Werden bei uns alle 10 Tage erstellt)

Dann wurde ein Verlängerungsantrag über die KK an den MDK geschickt, was jedoch meiner Meinung nach ein neues Verfahren ist. Da wir bereits eine Zwischenrechnung gestellt haben, haben wir auch den Anspruch aud die 300 Euro MDK Pauschale, wenn der MDK positiv für uns entscheiden sollte.

Zitat von Michael Bauer

die Verpflichtung zur Kostenübernahme entsteht mit der Aufnahme und Behandlung im Krankenhaus. Etwas anderes kann nur gelten, wenn es explizit vereinbart ist, entweder im Landesvertrag (glaube ich nicht) bzw. in Ihrer Budget-/Entgeltvereinbarung. Wenn da drin steht, dass eine vorherige Kostenzusage erforderlich ist, dann ist das halt so und Sie müssen sich dran halten, auch mit der Folge, dass die Kasse nicht zahlen muss, wenn keine KÜ vorliegt. Wenn das nicht in ihrer Vereinbarung steht, haben Sie (zunächst) ein Recht auf die vereinbarte Vergütung, bis ggf. eine primäre Fehlbelegung festgestellt wird.

Im Landesvertrag ist nur geregelt, dass sofern Leistungspflicht der Kasse besteht, die KK auch zahlen muss. Leistungspflicht bedeutet, dass der Patient dort versichert ist!?

In der Entgeltvereinbarung steht wiederum, dass wir vorab eine Kostenzusage einholen müssen, jedoch in Notfällen nicht.
Da wir die Patientin im Akutbereich (§39 SGB V) aufgenommen haben ohne Kostenzusage, ist dies für uns ein Notfall. Weil wir sonst Patienten nur mit vorstationärem Gespräch und Kostenzusage aufnehmen.

LG

Marko

Hallo,

ich muss leider nochmal auf diese Thema zurückkommen!

Die Kasse weigert sich!

Folgende Konstellation!

Patient wird zur stationären Behandlung aufgenommen. (§39 Akutbehandlung).
Die Krankenkasse hat keine Kostenzusage bzw. eine Kostenzusage unter Vorbehalt erteilt. (Kostenzusage erteilt, vorbehaltlich der MDK Prüfung)
Wir senden der Krankenkasse den Aufnahmebrief zur Weiterleitung an den MDK um zu prüfen, ob eine stat. Behandlung gegeben ist. (September 2011)
Da der MDK noch kein Gutachten erstellt hatte, wurde von unserer Seite zwischenzeitlich ein Verlängerungsantrag gestellt. (Oktober 2011)
Letztendlich kam der MDK nach ein paar Wochen (Patient bereits entlassen) zum Urteil, dass eine Akutstationäre Behandlung nicht gegeben war, sondern eine Rehabehandlung.
Daraufhin legten wir Widerspruch ein. (Anfang November 2011)
Ende November 2011 schickt der MDK uns dann folgendes Schreiben:

Anforderung von Patientenunterlagen

Daten des Versicherten

Wir bitten für den oben angeführten Versicherten für folgende Behandlung um die genannten Unterlagen

Aufenthalt:

den Entlassungsbericht haben wir erhalten
es wird aber die komplette Akte benötigt. Bitte um Zusendung.

Die Krankenkasse jat den MDK den Auftrag erteilt, ein sozialmedizinisches Gutachten zu erstellen.

Dieser Anforderung von Sozialdaten liegt ein Begutachtungsauftrag der KK zur Dauer und Notwendigkeit der stationären Behandlung gemäß § 275 SGB V zugrunde.

Um eine sachgerechte Beurteilung durch den MDK zu ermöglichen, bitten wir Sie unter Hinweis auf § 276 Abs. 2 Satz 1 SGBV, die Kopien der Berichte zur Verfügung zu stellen (bei Übersendung der Originale erhalten Sie diese selbstverständlich zurück.

Mit freundlichen Grüßen......

Handelt es sich jetzt hier um die Erstellung eines MDK Gutachtens oder nicht? Sind hier die 300 Euro Aufwandspauschale fällig, wenn alles in Ordnung ist?
Der Fall ist auch nach jetzt bereits 10 Monaten noch nicht abgeschlossen.

Die Kasse argumentiert jetzt, es muss ja sein, dass der MDK ein Gutachten erstellt, da wir den Pat. ohne Kostenzusage aufgenommen haben. Die Kostenübernahme wurde abgelehnt und ein Widerspruch geschrieben. Des Weiteren meint die Kasse, wenn ein Pat. aufgenommen wurde und keine Kostenzusage vorliegt, müssen sie auch nicht die Zwischenrechnung bezahlen. Ist das richtig?

Über Antworten würde ich mich freuen und verbleibe

LG

Marko