Beiträge von MDK.Opfer

Ich bin ja glücklicherweise kein Neurologe und habe deswegen auch keine praktische Erfahrung mit der Schlaganfall-Komplexbehandlung (wohl aber mit intubierten Patienten). Aber grundsätzlich ist es so, dass auch bei einem intubierten Patienten eine neurologische Untersuchung möglich ist, die mehr Infos als nur "nicht beurteilbar" erbringt.

Die Vorgabe des OPS verlangt "Überwachung und Dokumentation des neurologischen Befundes durch den Arzt zur Früherkennung von Schlaganfallprogression, -rezidiv und anderen Komplikationen " - von NHISS steht da erst mal kein Wort. Und wenn ein Werkzeug zur Erfüllung meiner Aufgabe ungeeignet ist, muss ich eben ein anderes nehmen. Ihre Neurologen wissen mit Sicherheit, welche bewusstseins-unabhängigen Parameter zur Überwachung des Verlaufs geeignet sind - die sind dann eben zu dokumentieren. Wenn sich die Kollegen allerdings (was ich jetzt mal nicht unterstellen will) auf den Standpunkt zurückziehen "der ist intubiert, den muss ich nicht alle 6 Stunden untersuchen", dann sollte es noch mehr Watschen geben als nur die vom MDK...

Schönes Wochenende

Wenn ich Ihr Posting richtig verstehe, bestand der 6stündliche neurologische Befund nur aus der Eintragung "intubiert und beatmet"? Wenn ja, kann ich den MDK verstehen - warum sollte man einen beatmeten Patienten nicht neurologisch untersuchen können? Auch der beatmete Patient ist mehr oder weniger vigilant (meistens weniger, siehe die von latini genannten Abstufungen), er hat Eigen- und Fremdreflexe oder auch nicht, Pyramidenbahnzeichen oder auch nicht, Pupillenreaktion oder auch nicht,...

Ausgerechnet bei den Akutpatienten, denen es am schlechtesten geht, nicht zu überwachen bzw. zu dokumentieren, wie sich der Zustand entwickelt, war sicherlich nicht das, was sich die Initiatoren des Komplexcodes vorgestellt haben.

Falls ich Sie missverstanden habe und nur bei den nicht beurteilbaren Parametern "intubiert/beatmet" eigetragen habe, sieht die Lage natürlich anders aus.

Stürmische Grüße

MDK-Opfer

Der einzige Unterschied wird sein, dass der MDK dann nur noch eine Verweildauer von 10 Tagen für nötig halten wird, so dass sie nur an 11 Tagen die Komplexbehandlung erbringen können...

Grüße

MDK-Opfer

Vielleicht stellt sich der MDK einfach nur die gleiche Frage wie ich gerade: Über welchen Zugangsweg haben Sie denn in Aufenthalt 1b die Peritonealdialyse gemacht, wenn der entsprechende Katheter erst in Aufenthalt 2a implantiert wurde und wo hatte der Patient diesen Zugang her?

Wie schon angemerkt wurde: Die Kasse ist Herrin des Verfahrens, da gehört der Widerspruch hin.

Es ist aber auch möglich, dass die Kasse den Widerspruch gar nicht erneut an dem MDK weiterleitet, sondern von sich aus auf der Rückzahlung besteht - das Widerspruchsverfahren ist ja nirgends verbindlich vorgeschrieben. In diesem Fall wird (je nach Vertragslage ihres Bundeslandes) die Kasse Sie weiter mit Zahlungsaufforderungen eindecken und schließlich klagen oder (falls das in Ihrem Bundesland erlaubt ist), mit dem nächsten Krankenhausfall verrechnen, woraufhin Sie dann die Kasse verklagen müssen. In beiden Fällen sollte man sich nochmal genau angucken, ob Argumentation und Dokumentation gerichtsfest sind...

Grüße

MDK-Opfer

Dummerweise sind die M48er-Codes oft nicht korrekt - ebenso wie die M50er und 51er: Es handelt sich hierbei zunächst mal um kernspintomographisch beschriebene Veränderungen. Es gibt zuhauf Studien, die belegen, dass es so gut wie keine Korrelation zwischen solchen Veränderungen und Rückenschmerzen gibt, diese sind meistens unspezifisch. Mit anderen Worten: Es handelt sich sehr häufig um Zufallsbefunde. Zur Schmerzursache und damit zur Diagnose werden diese erst, wenn sie eine *spezifische* Symptomatik machen - das wäre bei der spinalen Stenose die Claudicatio spinalis, beim Bandscheibenvorfall der radikuläre Schmerz.

Die Patienten, bei denen das so klar ist, werden aber meist entweder operiert oder interventionell therapiert, das ist also nicht nubedingt die uKndschaft mit der konservativen Therapie. Bei diesen bleibt, wenn man ehrlich ist, sehr häufig nur die deskriptive Kodierung des Schmerzes (also z.B. M54.irgendwas), die ja ohnehin zu wählen ist, wenn Sie nur eine symptomatische Schmerztherapie machen.

Ob eine im MRT beschriebene Veränderung nun spezifisch ist oder nicht, darüber lässt sich natürlich trefflich diskutieren (fragen Sie mal einen Neurologen, einen Neurochirurgen, einen orthopäden und einen Schmerztherapeuten nach der jeweiligen Diagnose beim gleichen Patienten...). Das ist aber eine Entscheidung, die nur nach Kenntnis der Befunde *und* des Patienten getroffen werden kann, das kann nicht im Medizincontrolling entschieden werden.

Praktisch gesehen wird Ihnen allerdings wahrscheinlich nicht viel passieren, denn MDK-Prüfer, die mit modernen Konzepten des Rückenschmerzes vertraut sind, sind gelinde gesagt Mangelware...

Schönes Wochenende

MDK-Opfer

Ich lese das eher so, dass im Rahmen der akutstationären *Diagnostik* die Notwendigkeit zur rehabilitativen *Therapie* gesehen wurde, was ja ein normaler Vorgang ist.

Die Frage ist nur, ob die Diagnostik tatsächlich stationär nötig war (wir haben diese Frage auch regelmäßig im Rahmen der algesiologischen Diagnostik). Meine unmaßgebliche Meinung:

- der stabile Zustand und die schon länger bestehende Symptomatik sind natürlich kein Grund, eine KH-Aufnahme abzulehnen (sonst müsste man elektive Hüftprothesen ja auch ambulant machen...).

- zu fragen ist, ob zur Diagnostik die Mittel des Krankenhauses erforderlich waren (das entsprechende, auf §39 SGB V beruhende BSG-Urteil hat grubie ja schon zitiert). Diese Frage ist aber eigentlich schon beantwortet, weil der Gutachter ja einen Belegungstag für nötig hielt, also schon mal nicht von einer primären Fehlbelegung ausgeht

-bezüglich der Verweildauer würde ich den Gutachter mal fragen, wie er denn bitte bei einer müden, kognitiv eingeschränkten Patientin mit Kopfschmerzen innerhalb eines Tages das von Ihnen aufgeführte Programm durchziehen will

- Ansonsten ist wohl wirklich der Knackpunkt, ob der Aspekt "Verlaufsdokumentation" bzw. "Verhaltensbeobachtung" einigermaßen wasserdicht dokumentiert ist. Ein bisschen mehr als einmal täglich "Pat. unauff." wird der Gutachter schon sehen wollen.

nieselregnerische Grüße

MDK-Opfer

Aber Liebe geht doch durch den Magen - oder hab' ich da was falsch verstanden?

Verschneite Grüße

MDK-Opfer

Hallo Nails,

Sollte ihnen da nicht die Herstellerfirma weiterhelfen können?

Verschneite Grüße

MDK-Opfer

Zitat von TT

Partialdruck in Flüssigkeiten: Der Partialdruck in einer Flüssigkeit sagt primär nichts aus über die in der Flüssigkeit gelöste Gasmenge: Löslichkeiten sind sehr unterschiedlich!

Da wir hier aber über die Löslichkeit *eines* Gases (O2) in *einer* Flüssigkeit (Plasma) reden, ist die Löslichkeit bekannt und konstant. Aus dem pO2 lässt sich selbstverständlich die im Blut physikalisch gelöste O2-Menge errechnen: Unter physiologischen Bedingungen (Körpertemperatur) multiplizieren Sie den pO2 in mmHg mit 0,003 und erhalten den gelösten Sauerstoff in ml/100ml Blut.

Zitat von TT

Über 99 % des Sauerstoffs werden über das Hämoglobin in den Erythrozyten im Blut transportiert; nur etwa 1 % sind physikalisch gelöst."

Sag' ich doch, die physikalisch gelöste Menge ist winzig...

Wobei man natürlich einschränken muss, dass dieses 1% für Raumluft-Bedingungen gilt, bei Beatmung mit reinem Sauerstoff erhöht sich der physikalisch gelöste Sauerstoff fast auf das fünffache, mit einer Überdruckkammer können sie das nochmal verdreifachen - aber das sind Details, die uns jetzt irgendwie vom Kodierungsproblem abbringen...

Der langen Rede kurzer Sinn: Eine Sauerstoff-Unterversorgung, die nur auf Anämie beruht, ist in der arteriellen BGA und der Pulsoxymetrie nicht erkennbar. Wenn diese Werte schlecht sind, hat der Patient noch ein anderes Problem. Das sollte man suchen, beheben und kodieren (idealerweise in dieser Reihenfolge).

Schon wieder hochneblige Grüße

MDK-Opfer

Hallo Nika,

Zitat von nika

Hämoglobin ist zuständig für den Sauerstofftransport im Körper. Ein HB von 3, wie beschrieben, ist ziemlich wenig. Demnach wird der Pat einen Sauerstoffmangel haben

Richtig. Sauerstoffmangel (Hypoxie) und respiratorische Insuffizienz sind aber 2 verschiedene Dinge.

Zitat von nika

der sich u.a als Luftnot

Richtig. Das Symptom Luftnot (Dyspnoe) und respiratorische Insuffizienz sind aber ebenfalls 2 verschiedene (oft sogar sehr verschiedene) Dinge.

Zitat von nika

und auch in der BGA bemerkbar machen wird

Nein, eben nicht. Solange der Patient atmet und die Lunge gut ist, ist der pO2 im arteriellen Blut völlig normal - denn der misst nur den physikalisch im Blut gelösten Sauerstoff, das hat überhaupt nichts damit zu tun, ob und wieviele Erythrozyten beteiligt sind.

Vereinfacht gesagt: Wenn Sie ein Glas Wasser gut schütteln und ins BGA-Gerät geben, werden Sie auch einen pO2 von irgendwas um die 100 bekommen (maximal ca.159), weil sich Sauerstoff in Wasser löst. Dennoch wäre Leitungswasser als Blutersatz für unseren Patienten denkbar ungeeignet, weil (unter anderem) die Sauerstofftransportkapazität fehlt - es ist kein Hämoglobin da, das zusätzlichen Sauerstoff aufnehmen könnte und die physikalisch gelöste *Menge* (nicht zu verwechseln mit dem partialdruck) ist winzig.

Für die Sättigung (SaO2) gilt: Die noch vorhandenen Erythrozyten nehmen ja ganz normal Sauerstoff auf, solange Lunge und Kreislauf halbwegs funktionieren, d.h. sie sättigen sich ganz normal auf (Die Sättigung ist ein Prozentwert, sie sagt, wieviel % der vorhandenen Hb mit Sauerstoff gesättigt sind). Das sagt nichts über die insgesamt transportierte Sauerstoffmenge aus, sondern nur darüber, wiviel % des aktuell vorhandenen Hb tatsächlich zum O2-Transport genutzt wird. Wenn die Gesamtmwenge zu niedrig ist (wegen der Blutung), hat der Patient einen Sauerstoffmangel, obwohl die Sättigung normal ist.

Wenn Sie das messen wollen, müssten sie eine zentralvenöse oder gemischtvenöse BGA machen, dort würden Sie einen Abfall der Sättigung sehen, weil die sauerstoffverbrauchenden Organe jeden vorbeikommenden Erythrozyten bis zum gehtnichtmehr leersaugen.

Grob gesagt: Sie wollen1.000 Leute (Sauerstoffmoleküle) pro Stunde von a (Lunge) nach b(Organe) transportieren. Dafür bräuchten sie normalerweise 12 Busse (Hb-Einheiten). Dummerweise haben Sie nur 3. Es kommen also viel zuwenige Leute in b an. Wenn Sie sich aber unterwegs an den Straßenrand stellen und nur danach gucken, wieviele Leute in jedem Bus sitzen (wie die Sättigung ist), sieht alles prima aus, jeder Bus ist vol besetzt (Sättigung ok). Wenn plötzlich halbleere Busse an Ihnen vorbeifahren, wissen Sie, dass außer den fehlenden Bussen noch irgendein anderes Problem bestehen muss, irgendwas ist beim Beladen der Busse (Atmung) schief gegangen.

Ergo: Wenn die arterielle BGA schlecht wird, hat der Patient noch ein anderes Problem als nur die Anämie. Wie gesagt, Stoff der vorklinischen Semester, sollte der MDK-Prüfer parat haben. Falls Sie genauer nachrechnen wollen, wieviel ml Sauerstoff unter welchen Bedingungen transportiert werden, finden Sie das in größeren Lehrbüchern der Anästhesie und Intensivmedizin - ich hab die entsprechenden Umrechnungsfaktoren nach der Facharztprüfung möglichst schnell wieder vergessen...

Na, lichtet sich der Nebel?

Bewölkte Güße

MDK-Opfer