Beiträge von code_case

Hallo MiChu,

inhaltlich bin ich bei Ihnen. Wie sehen Sie Ihre Aussage unter Berücksichtigung des Beipiel1 der DKR 1001? Ebenfalls kein Weaning erkennbar. Es folgt zwar eine neue Beatmungsperiode, aber die Definition Beatmung ist trotzdem für diesen Zeitraum auf keinen Fall erfüllt.

VG c_c

Hallo,

bei wörtlicher Auslegung der DKR bleibt nur die Extubation. Geweant wurde der Patient nach Ihrer Beschreibung nicht-daher kann auch nicht der Zeitpunkt der letzten Beatmung herangezogen werden (was im übrigen Ihre 3. Frage gleichermaßen beantwortet). Und ich gehe davon aus, dass die intraopertiv begonnene Beatmung länger als 24 Stunden durchgeführt wurde.

VG c_c

Hallo Hütti,

wie wurde denn behandelt?

VG c_c

Hallo,

der "Buschfunk" lag richtig:

Bundessozialgericht

Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über seine Sitzung vom 13. November 2012.

1) Der Senat hat die Revision des klagenden Krankenhausträgers zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale iHv 100 Euro abgewiesen. Der Anspruch setzt voraus, dass eine Auffälligkeitsprüfung (§ 275 Abs 1 Nr 1 V SGB V) erfolgte, dass der Prüfauftrag auf eine Verminderung eines in Rechnung gestellten Betrags für die Krankenhausbehandlung zielte und dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand. Die beklagte Krankenkasse erteilte dem MDK nicht den Auftrag, die Voraussetzungen einer Rechnungsminderung zu überprüfen, sondern bloß diejenigen einer weiteren stationären Behandlung. Als die Beklagte den Prüfauftrag erteilte, lag ihr noch keine Rechnung vor.

SG Frankfurt (Oder) - S 4 KR 122/08 -
LSG Berlin-Brandenburg - L 1 KR 24/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 10/12 R -

3) Der Senat hat das LSG-Urteil geändert, soweit es die beklagte Schiedsstelle zur Neubescheidung verpflichtet hat. Partner der Landesverträge nach § 112 SGB V können gerichtlich einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V statthaft allein mit der Anfechtungsklage, nicht aber mit einer Verpflichtungs- oder Bescheidungsklage angreifen. Der Senat hat im Übrigen die Revisionen zurückgewiesen. Denn die Anfechtungsklage gegen die Regelung des Einwendungsausschlusses nach sechs Monaten (§ 19 Abs 2 S 2 LV) und gegen die Regelung des MDK-Prüferfordernisses (§ 19 Abs 2 S 3 LV) mit Wirkung ab 1.4.2007 im Schiedsspruch ist zulässig und begründet. Die Regelungen verletzen das zwingend zu beachtende, nicht vertragsdispositive Wirtschaftlichkeitsgebot. Landesverträge dürfen lediglich geschlossen werden, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des SGB V entsprechen, nicht aber, um Geltung und Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebots einzuschränken. Die angegriffenen Regelungen beschränken die Rechte und Pflichten der Krankenkassen, die mangelnde Notwendigkeit, die nicht erforderliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie die unzutreffende Art der Abrechnung innerhalb der gesetzlichen Grenzen geltend zu machen. Die Frist von 30 Tagen für die Einleitung von MDK-Überprüfungsverfahren (§ 19 Abs 2 S 3 LV) verstößt zudem gegen die zwingende Sechs-Wochenfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V.

SG Stuttgart - S 10 KR 7276/05 -
LSG Baden-Württemberg - L 5 KR 3136/09 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 27/11 R -

4) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil auf Herausgabe der Unterlagen über die stationäre Behandlung des betroffenen Versicherten an den beigeladenen MDK wieder hergestellt. Das beklagte Klinikum ist zur Übermittlung der geforderten Sozialdaten verpflichtet, um dem MDK die von der klagenden Krankenkasse (KK) zeitgerecht beantragte Auffälligkeitsprüfung zu ermöglichen. Die Klägerin verletzte nicht das kompensatorische Beschleunigungsgebot, sondern erfüllte ihre Pflicht zur Abschlagszahlung rechtswahrend mit dem hier ausreichenden allgemeinen Vorbehalt der Überprüfung.

Die Beklagte kann sich auch nicht auf einen Verstoß der Klägerin gegen das seit 1.4.2007 geltende prüfrechtliche Beschleunigungsgebot des § 275 Abs 1c SGB V berufen. Es konkretisiert abschließend die möglichen Sanktionen bei Verstößen gegen dieses Gebot. Leitet die KK eine Prüfung iS von § 275 Abs 1c SGB V nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der ordnungsgemäßen Abrechnung ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig an, muss das Krankenhaus dem MDK keine Unterlagen mehr herausgeben. Für dennoch rechtswidrig erlangte Unterlagen gilt ein Beweisverwertungsverbot. Der Beigeladene zeigte hier innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang dem Beklagten die Prüfung an.

Weitergehende Folgen können Krankenhäuser dagegen sozialrechtlich (§ 69 SGB V) aus einer zögerlichen Bearbeitung eines Prüfauftrags durch den MDK mit Blick auf die Krankenhausvergütung nicht für sich ableiten. Die Regelung des § 275 Abs 1c S 1 SGB V begründet für Krankenhäuser keine eigenständige Einwendung. Eine solche kann auch nicht in die Vorschrift "hineingelegt" werden. Das verbietet ihre abschließende, abgestufte Regelungskonzeption. Die Norm sanktioniert lediglich die Missachtung der kurzen Sechs-Wochen-Frist (Abs 1c S 2), gelangt bei Abrechnungsprüfaufträgen ohne folgende Abrechnungskürzungen zu einer pauschalen Aufwandspauschale (Abs 1c S 3) und lässt nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die kurze Verjährungsfrist (entsprechend § 45 SGB I) als Zeitgrenze eingreifen. Die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eröffnet hingegen Krankenhäusern keinen Raum dafür, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung oder sonstige auf Treu und Glauben gestützte Einwendungen zu berufen. KKn müssen sich dementsprechend das Verhalten des MDK bei Abrechnungsprüfungen ausschließlich hinsichtlich der nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V gebotenen Prüfanzeige zurechnen lassen. Krankenhäuser können sich gegenüber KKn insoweit auf das Unterlassen oder die Verspätung der Prüfanzeige durch den MDK als rechtserhebliche Mängel des Prüfverfahrens berufen. Andernfalls würde der Regelungszweck des § 275 Abs 1c SGB V unterlaufen. Die Verjährung des Auskunftsanspruchs und des im Wege der Stufenklage geltend gemachten unbezifferten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch ist hier durch die Klageerhebung gehemmt.

SG München - S 3 KR 400/08 -
Bayerisches LSG - L 5 KR 14/11 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 24/11 R -

5) Der Senat hat das LSG-Urteil aufgehoben und das SG-Urteil wieder hergestellt. Das SG hat zutreffend die Zahlungsklage abgewiesen, weil die Nachforderung der Krankenhausvergütung mehr als vier Jahre nach erteilter Schlussrechnung gegen Treu und Glauben verstößt (entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Diese Rechtsprechung ergänzt sich mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20). KKn können von Krankenhäusern erwarten, dass sie - in Einklang mit ihren eigenen Interessen - jedenfalls innerhalb eines vollständigen Geschäftsjahres durch ihre Binnenkontrolle abklären, dass die erteilten Schlussrechnungen vollständig sind.

SG Lübeck - S 33 KR 1338/09 -
Schleswig-Holsteinisches LSG - L 5 KR 89/10 -
Bundessozialgericht - B 1 KR 6/12 R -

VG c_c

Hallo Elsa,

ich kann Hr. Schaffert nur zustimmen, es wird tagesbezogen abgerechnet. Sie ermitteln nicht zum Schluss die Vergütungsstufe und dieses Relativgewicht ist für jeden Tag der Behandlung gültig. Vielmehr summieren Sie die Kalendertage pro Verweildauerintervall und multiplizieren diese mit dem entsprechend zugehörigen Realtivgewicht.

Bsp(alles fiktiv): Ihr Ptaient wird 40 Tage behandelt, sie landen im 3. Zeitintervall der entsprechenden PEPP.

1. Zeitintervall 1-10 BT , RG von 2 pro BT/ 2. Zeitintervall 11-30 BT, RG von 1,5 pro BT / 3. Zeitintervall 31-50 BT, RG von 1 pro BT

Erlösberechnung: 10*2 + 20*1,5 + 10*1= 20+ 30+ 10= 60

Die Summe der RG (60) multiplizieren Sie entsprechend mit dem gültigen Basisentgeltwert und schon haben Sie Ihren Erlös.

VG c_c

Hallo,

fragen Sie doch mal den Hr. Bahr, warum er die Praxisgebühr nicht abschafft oder den allgemeinen Beitragssatz nicht senkt. Diese Möglichkeiten hat das BMG.

Auf die Kassen zu schimpfen und über steigende Vorstandsgehälter zu philosophieren wird nach diesen Überlegungen obsolet.

VG,c_c

Hallo,

tolle Idee und gelungene Umsetzung

Vielen Dank

Hallo Findus,

da im beschriebenen Fall Nebendiagnosen tangiert sind, würde ich die D002 als Grundlage für ungeeignet halten.

Wobei der Ansatz nachvollziehbar ist.

VG c_c

Hallo Herr Bauer,

und wie ist das Verhalten der Häuser, wenn Sie die KÜ entsprechend nicht erteilen?

VG c_c

Hallo,

wenn Sie die Atmung des Patienten mit CPAP unterstützt haben, dann ist keine Beatmungszeit zu kodieren, außer Sie befinden sich im Weaning.

Nach Ihrer Schilderung war dies nicht der Fall. CPAP allein ist gemäß DKR keine Beatmung sondern "lediglich" Unterstützung durch kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck.

Ansonsten möchte ich Sie, wie meine Vorredner auch, auf die zahlreichen Threads zu der Thematik hier im Forum verweissen.

VG c_c

Hallo, bei mir funktioniert der link nicht?!? Bitte um Hilfe

VG

c_c