Beiträge von DRG-Rowdy

  • Aufnahme ins gleiche KH = Verlegung?

    Guten Morgen,

    siehe hierzu § 3 Abs. 4 Satz 1 FPV.

    Ist in einem Krankenhaus neben dem Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen einerseits

    noch ein Entgeltbereich nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

    oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG andererseits

    vorhanden, sind diese unterschiedlichen Entgeltbereiche im Falle von internen


    Verlegungen wie selbstständige Krankenhäuser zu behandeln.

  • Wie lange auf MDK Gutachten warten?

    Hallo,

    die KK hat die Möglichkeit beim MDK den aktuellen Status abzufragen. Wenn der MDK den mit "in Bearbeitung" benennt, halte ich es für sehr lang.

    Wahrscheinlicher ist eher, dass entweder der Fall beim MDK unter die Räder gekommen ist. Bei diversen Umstrukturierungen nicht unmöglich. Oder es wurden vom MDK Unterlagen nachgefordert und sind bislang nicht eingegangen (Anforderung an Haus nicht angekommen, Rücklauf nicht angekommen.....)

    Ich würde die Kollegen der KK um eine Nachfrage beim MDK bitten und auf schnelle Bearbeitung zu drängen.

    Wenn der Fall nicht mehr auffindbar ist, versuchen eine Klärung zu erhalten. z.B. volle Zahlung dafür keine Aufwandspauschale, man einigt sich auf 50/50 (je nachdem wie klar der Fall ist)....

  • Verrechnung durch KK VOR Eintritt ins Prüfverfahren

    Guten Morgen Medicos,

    von Ihrer Meinung bekommt man Sie nicht weg. Nur zwei kurze Anmerkungen.

    1. Der gekündigte Landesvertrag gilt weiter, weil es so die Vorgabe ist, dass bis zum Abschluß eines neuen LV der Alte weitergilt. Mir (in NRW ) wäre es auch lieb, wenn der nicht mehr gelten würde. Dann hätte ich keine Probleme mit Aufrechnungen, wenn sich das KH nach Gutachten und diversen Erinnerungen nicht rührt. Weder Widerspruch noch Korrektur der Rechnung. Und das teilweise nach Jahren......

    2. Nur mit den G-AEP Kriterien kommen Sie nicht zwingend weiter. In NRW z.B. gibt es ein vereinbartes Muster eines Kurzberichtes. Und der geht weit über die AEP-Kriterien hinaus. Wenn Sie den nehmen sind Sie auf der sicheren Seite. Sowohl vom Datenschutz als auch von der Verpflichtung her, dass Sie entsprechende Gründe mitteilen müssen.

    Noch allen Foristen eine schöne Woche.

  • Aufwandspauschale abgelehnt

  • Aufwandspauschale auch bei zurückgezogenem Prüfauftrag?

    Guten Morgen,

    sehe ich genauso.


    Als kleinen Tip, falls der Auftrag korrekt gewesen wäre und die Prüfung dann nach Rücksprache zurückgenommen wird, empfehle ich Ihnen, bereits im Rahmen der Fallbesprechung klar abzusprechen, ob Sie die Aufwandspauschale in Rechnung stellen wollen oder nicht. Hiermit könnten dann bereits im Vorfeld Unklarheiten umgangen werden.

  • Verrechnung durch KK VOR Eintritt ins Prüfverfahren

    Guten Tag,

    ja die KK handeln im Rahmen des aktuellen Rechtes.

    Vorab, der LV NRW ist in der Nachwirkung und bereits seit Jahren gekündigt. Ein Neuabschluß scheitert bislang an der KG NW, was auch verständlich ist, da der LV sehr zu Gunsten der KH gestaltet ist. Aber das ist ein anderes Thema ist.


    Back to Topic:


    Durch das Urteil des BSG vom 22.07.2004, B 3 KR 20/03 R, wurde höchstrichterlich klargestellt, dass eine sog. unbedingte Zahlungspflicht nicht besteht. Unter Rz. 16 der Urteilsgründe ist ausgeführt, dass KKen nicht verpflichtet sind, Krankenhausrechnungen auch dann in voller Höhe zu begleichen, wenn sie schon innerhalb der Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen eine Abrechnung geltend machen können. Danach sind KKen also berechtigt, bei als unzutreffend erkannten Rechnungen entsprechende Kürzungen oder sogar Nichtzahlungen vorzunehmen.

    Zu Grunde lag ein Fall aus NRW.

    Demnach also hier ganz klar, dass es sich um eine Regelkonforme Handlungsweise der KK handelt. Ob man das immer so handhaben muss, keine Ahnung. Aber die Möglichkeit besteht.

  • MDK lehnt Heli-Verlegung ab - welche Folgen für das KH?

    Hallo medman,

    ich habe das Gefühl, dass sich die Diskussion im Kreis dreht. Der Patient ist ganz klar aussen vor, sofern nicht der Patient die Verlegung wünscht. Er verlässt sich auf die Kompetenz der behandelnden Ärzte im KH. Auf deren Urteil ist er bezüglich der Diagnose, Therapie und des Behandlungsortes angewiesen.

    Sofern der Krankenhausarzt eine medizinische Notwendigkeit auf der Transport-VO bestätigt, übernimmt auch der KH-Arzt die Verantwortung, dass der Transport notwendig ist. Um es auch mal mit Beispielen zu versuchen. Wenn der KH-Arzt eine OP für notwendig erachtet, verlässt sich der Patient auf die Korrektheit. Es stellt sich allerdings heraus, dass diese OP nicht notwendig war und die Erkrankung verschlimmert/nicht gebessert hat, dann hätte nach der Fortführung Ihrer Logik hierfür der Patient die Kosten (sprich Verantwortung) zu übernehmen?!

    Das Transportunternehmen muss sich ebenfalls auf die Notwendigkeit der Verordnung/Notwendigkeit verlassen, die ein Arzt gestellt hat. Er ist lediglich Erfüllungsgehilfe des Arztes. Ich möchte den Aufschrei hören, wenn der Rettungssani in die wohlbehütete Therapiehoheit des Arztes eingreift und sagt, der Transport ist aber nicht notwendig.

    Ihr Fall ist aber etwas anders gelagert. Die grundsätzliche Notwendigkeit wird nicht angezweifelt. Es geht nur darum, bis wohin ist eine Verlegung notwendig. Und hier hilft das SGB V wieder weiter. Die Kasse hat die Transportkosten zu zahlen bis zur nächsterreichbaren Behandlungsmöglichkeit. Wenn Sie zwei größere Städte in der näheren Umgebung haben, welche grds. die Behandlung fortführen könnten, warum sollte die Kasse dann den Transport bis KH C leisten?

    In wieweit ist hier eine gesonderte Kompetenz messbar? Dürfen die nahegelegenen KH die Behandlung aufgrund fehlender DRG-Vereinbarung nicht durchführen? Fehlt das grundlegende mediz. Fachwissen in diesen Häusern (Maximalversorger?!)? Oder handelt es sich schlicht um eine landläufige Meinung, dass Behandlung XY im KH C am Besten behandelt wird?

    Wie gesagt, das Gesetz stellt auf die nächste Möglichkeit ab. Auf nichts anderes. Wenn Herr Huber aus dem Allgäu seine TEP am liebsten beim Knieguru im KH Buxtehude erhalten möchte ist das sein gutes Recht, und er hat die freie Arztwahl unter den Vertragseinrichtungen. Aber die Fahrkosten erhält er nicht, da es nicht die nächste Behandlungsmöglichkeit ist.

  • MDK lehnt Heli-Verlegung ab - welche Folgen für das KH?

    Guten Morgen medman,

    hier fehlt mir etwas das Verständnis muss ich gestehen.Sie schreiben, "das KH bestellt den Transport nicht, sondern verordnet nur".

    Wie darf ich mir das vorstellen? Der KH-Arzt verordnet einen KTW/RTW. Damit bestätigt er die medizinische Notwendigkeit eines Transportes. Dann gibt er die Verordnung am Krankenbett ab und der Patient bestellt den Transport dann selber?

    Zugegeben. Etwas polemisch. Aber eine andere Möglichkeit sehe ich nicht! Es sei denn, es handelt sich um eine Wunschverlegung des Patienten. Und diese sind im Vorfeld durch die KK zu genehmigen.

    Das KH ist in dem Moment im Boot, in dem ein Arzt des KH (der als das KH handelt) eine VO für den Transport ausstellt. D.H. er/sie bestätigt damit die Notwendigkeit des Transportes. Und damit hat er sich den Regeln des SGB V (Fahrkosten/Wirtschaftlichkeitsgebot etc.) unterworfen.

    Sofern der Kaffee bei mir noch nicht gewirkt hat und ich Ihre Intention falsch interpretiere, bin ich für Aufklärung dankbar.

  • Verrechnung OHNE leistungsrechtliche Entscheidung

    Hallo Herr Horndasch,

    von der juristischen Seite haben Sie absolut Recht. Die Leistungsentscheidung muss über die KK erfolgen. Ohne Entscheidung besteht kein Anrecht auf Bereinigung der Abrechnung (mal aussen vor, was Landesvertrag etc. zu Aufrechnungen in Ihrem Land sagen).

    Der MDK schickt das Gutachten direkt an Sie. Dadurch hat die Kasse den (einzigen) Vorteil, dass Sie Ihnen die Entscheidung des MDK nicht im Rückforderungsschreiben zitieren muss, bzw. eine Kopie des Gutachtens beifügen muss. Die Kasse kenn es sich einfach machen und zur Begründung der Kürzung (VWD, Kodierung, ....) auf das Gutachten verweisen.

    Alles andere ist formaljuristisch nicht korrekt.

    Wie Sie damit umgehen, würde ich davon abhängig machen, was würde passieren, wenn die Kasse die Leistung bei Ihnen rückfordert. Dürfte die Kasse dann aufrechnen?

    Ich denke, hier ist eine weitere Baustelle dessen, was wäre formal korrekt, und was ist in gegenseitigem Interesse weniger Aufwand. Vergleichbar ist das damit, wenn die Krankenhäuser gegen unsere Entscheidung Widerspruch beim MDK erheben. Rechtlich unwirksam, aber ...... akzeptiert. Alternativ würde ich mitteilen: der MDK wird von uns nicht beauftragt für das W-Gutachten, da wir keinen Widerspruch erhalten haben. Dann erhalte ich einen Widerspruch und beauftrage dann den MDK....... Ersparnis? Ausser Mehrarbeit und Recht haben 0,0

  • Neues vom BSG / LSG

    Guten Morgen,

    weitere Auffälligkeiten könnte ich mir gut vorstellen. Als da z.B. elektive Freitagsaufnahmen mit (kodierbaren) Prozeduren ab Montag wären. Oder auch der Klassiker der elektiven Aufnahme einen Tag vor OP, ohne das über die 301er Daten Gründe hierfür plausibel sind (z.B. Herzinsuff., Niereninsuff.,......)

    Auch ein krasses Missverhältnis von HD zu VWD kann eine Auffälligkeit im Einzelfall darstellen, sofern aus den weiteren 301er Daten (mehr hat die Kasse nicht zur Verfügung um Auffälligkeiten abzuleiten) keine Erklärung hierfür erfolgt.

    Eine klare Regelung sieht allerdings wirklich anders aus.

    Ich würde das so deuten (mag auch daran liegen, dass ich bei einer KK arbeite), dass man schon begründen können muss, warum was aufgegriffen wird, und das man nicht mit dem Schrotgewehr auf einen Fall zielt. Nach dem Motto, irgendwas werde ich schon treffen.

    Am schwierigsten finde ich die Sachverhalte, in denen man als SB aus Erfahrung (entsprechender Anzahl von Gutachten, etc.) weiß, dass z.B. die Klinik XY immer Fehler mit der Kodierung xy, prä-OP-Tagen etc. hat. Und man daraufhin diese Fälle mehr oder weniger grds. aufgreift und im Anschluß gutgesprochen bekommt (auch durch die Klinik akzeptiert). Hieraus verfestigt sich für mich das Bild, dass die Klinik nach dem Motto verfährt, versuchen wir es mal, vielleicht bekommen wir es ja bezahlt.

    Ob das nach dem Urteil als Auffälligkeit im Einzelfall gilt? Eigentlich nicht, da aus anderen vergleichbaren Fällen abgeleitet. Andererseits aber auch aus genau diesem Grund ja. ?(


    Vielleicht wird es hierzu ja noch weitere Ausarbeitungen geben.