Das Krankenhaus hatte im von Herrn Selter beschriebenen Fall die Patientin wg. einer Herzinsuffizienz aufgenommen. Am dritten Tag war sie gestürzt und hatte sich mehrere Frakturen zugezogen. Die Kasse hatte über den Sturz eine Mitteilung von der BG erhalten. Das Krankenhaus hatte die Frakturen und nicht die Herzerkrankung als Hauptdiagnose kodiert.
Die Klinik hatte die Unterlagen herausgegeben, aber bestritten, dass sie wg. der Verfristung nach § 275 (1c) S 2 SGB V verwertet werden dürften und damit in den ersten beiden Instanzen sogar Recht bekommen. Chuzpe muss man halt haben.
Im BSG-Urteil steht dazu jetzt, dass hier die Hauptdiagnose unter vorsätzlicher oder zumindest grob fahrlässiger Missachtung der DKR kodiert wurde. Es hat den Fall zum Anlass genommen, den Begriff der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit weiter zu definieren, die nicht verfristet, sondern nur verjährt.
Weiter im Wortlaut:
"Die gegen die Aufrechnung erhobenen Einwendungen der Klägerin aus den Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1c und Abs 1 SGB V) greifen nicht durch. Die Klägerin kann aus der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nichts für sich herleiten. Unerheblich ist, dass nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung nicht innerhalb der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V der Klägerin angezeigt wurde. Denn die Beklagte durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung . Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis."