Beiträge von geoff

Hallo,

so einfach ist das nicht.

Insgesamt muss man die Verordnung zum Anspruch auf Testungen sehr konzentriert lesen, da ständig auf Paragraphen, Absätze, Sätze und z. T. auch das Infektionsschutzgesetz Bezug genommen wird. Und wir sind ja keine Juristen, deren tägliches Handwerk dies ist ....

Soweit ich das verstehe, ist das oben erwähnte Testkonzept einzureichen für Testungen nach §4 Absatz 2 Nummer 1 bis 4.
Darunter sind dann tatsächlich neben Kliniken auch Einrichtungen nach Infektionsschutzgesetz §23 und §36 aufgeführt. Um nur einige zu nennen:

Einrichtungen für ambulantes Operieren, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, in denen eine den Krankenhäusern vergleichbare medizinische Versorgung erfolgt, Dialyseeinrichtungen, Tageskliniken etc.

Ob das für Sie dann in Frage kommt und gemeint ist mit "nicht-stationären Fällen" müssen Sie anhand dieses Paragraphen und der dort aufgeführten Institutionen klären für sich klären. Darüberhinaus gibt es m. E. keine Möglichkeit, einen Antrag mit vorgelegtem Testkonzept zu stellen.

VG

geoff

Hallo C-3PO,

für PoC-Antigen-Tests gibt es demnächst eine Sachkostenpauschale von 7 €. Davon gehen noch 0,7 oder 3,5% Verwaltungsgebühr für die Abrechnung mit der KV ab. Der ärztliche u. pflegerische Aufwand wird nicht entgolten.

Zu beachten ist jedoch, dass diese PoC-Antigen-Tests zunächst "nur" und überwiegend für asymptomatische Mitarbeiter im Rahmen der Personaltestungen, asymptomatische Patienten im Verlauf (nicht bei Aufnahme) Ihrer Behandlung und je nach Teststrategie der Klinik auch für symptomatische Besucher u. Begleitpersonen mit dieser Sachkostenpauschale abgerechnet werden können.

Bei Aufnahmen, Wiederaufnahmen und allen Testungen wegen Symptomen etc. gilt das nicht. Hier ist weiterhin PCR einzusetzen (und bei stationären Patienten auch abrechenbar).

VG

geoff

Hallo Brucki,

das entscheidende Schreiben (des BMG), auf das sich auch die DKG bzw. Landeskrankenhausgesellschaften beziehen, hat medman2 weiter oben als Link bereitgestellt.

VG

geoff

Hallo in die Runde,

es geht nochmal um die nach Prüfquote ermittelte Anzahl von Prüfungen und deren Zuordnung zum Quartal.

Diesbezüglich hatte sich ja der GKV-SV angemaßt, seine eigene "lex-GKV-SV" zu erheben: in den Festlegungen gemäß § 275c Absatz 4 SGB V und gemäß § 17c Absatz 6 KHG war plötzlich (entgegen der Regelung im MDK-Reformgesetz!) der Quartalsbezug nach "Beauftragungsdatum" der Kasse zur Prüfung durch den MDK "festgelegt" worden. Der tatsächliche Gesetzestext bezieht sich jedoch auf das Rechnungsdatum der jeweiligen Schlussrechnungen.

Ein Beispiel: wenn beispielsweise die Prüfung einer Rechnung, die der Krankenkasse im März 2020 zugegangen ist, erst im Laufe des Juli 2020 eingeleitet wird, ist diese Prüfung dennoch der Quote des Quartals 1/2020 zuzuordnen. Sollte diese zum Zeitpunkt der Prüfungseinleitung bereits ausgeschöpft sein, wäre eine Prüfung dieser Rechnung nicht mehr möglich und somit vom MD zurückzuweisen.

Aufgrund der o. g. einseitigen Vorgehensweise des GKV-SV entstand (zumindest bei uns) ein ordentliches Durcheinander, am Ende hat man sich frustriert irgendwie damit abgefunden, wenn die Anzahl der Prüfanzeigen in etwa dem entsprach, was man auch "nach Rechnungsdatum" ermittelt und zugeordnet hätte. Der Zeitaufwand war einfach zu groß, um die Unregelmäßigkeiten mit den Kostenträgern auszufechten. Der MD (als zuständig) war darauf gar nicht ansprechbar, die Kostenträger verbarrikadierten sich hinter den "Festlegungen" des GKV-SV.

Nun liegt nach Intervention der DKG die Antwort des BMG vor:

[...] Da auf die eingegangenen Abrechnungen je Quartal abgestellt wird, ist bei einer Prüfungseinleitung in den Jahren 2020 und 2021 die Prüfquote des Quartals anzuwenden, in dem die Rechnung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Dies haben auch die Medizinischen Dienste (MD) bei der Umsetzung des ihnen gesetzlich zugewiesenen Auftrags nach g 275c Absatz}Satz 5 SGB V zu beachten, nach dem der MD eine von den Krankenkassen eingeleitete Prüfung abzulehnen hat, wenn die entsprechend geltende Prüfquote bereits mit vorangegangenen Prüfungseinleitungen ausgeschöpft ist. [...]

Da darf man gespannt sein, was daraus wird.

VG

geoff

Hallo kodierer2905,

ja ich verstehe Ihre Verwunderung. Unser WS-Chirurg benutzt diese Vorgehensweise quasi supportiv eben nicht wg. der Dynamisierung, sondern im Sinne einer Spondylodese.

Lt. seinen Aussagen habe er (man) damit gute Erfolge.

Mir fehlt die unfallchirurgisch/orthopädische Facharztkenntnis, um das hier fachlich zu diskutieren. Letztendlich führt aber wohl genau der Umstand, dass dies eine "aussergewöhnliche" Methode ist, zur Streichung beim MDK. Wir kennen das ja von den sonstigen "Off label" Diskussionen ...

Ich hatte halt gehofft, dass bundesweit angefragt evtl. noch ein Echo kommt, was uns in dieser Situation weiterhilft.

Beste Grüße

geoff

Hallo in die Runde,

ich möchte diesen Thread nochmals aufmachen, da der hiesige MDK nach Implantation interspinöser Spreizer (Coflex +) trotz diverser Widersprüche mit Vorlage sämtlicher einschlägiger Literatur (nach jeweils aktueller Cochrane-Recherche) den OPS 5-839.b0 sowie das zugehörige ZE streicht. Die Begründung lautet pauschal "formal erbracht, sozialmedizinisch nicht begründet".

Leider kann ich zu den "Argumenten" des MDK BB nichts Wesentliches beisteuern, da es zunächst einmal der Einschaltung der Regionalleitung bedurfte, um überhaupt in einem Zweit"Gutachten" etwas Substanzielles ausserhalb von Textbausteinen zu erhalten. Diese wenigen Items fundierten dann jedoch auf Literaturlage, die uns überwiegend verschwiegen, in einigen Punkten nachweislich nicht auf aktueller Literatur, geschweige denn RCT´s beruhte.

Es geht bzgl. der Indikation zur Implantation um Fälle mit Spinalkanalstenosen gleichzeitiger Spondylolisthese im entspr. Segment. Unser Wirbelsäulenchirurg implantiert die Spreizer nicht primär zur "dynamischen" Stabilisierung, sondern zur "Verblockung" und Stabilsierung. U. a. wird der Bogen des Spreizers noch mit Knochenzement ausgefüllt, um jegliche "Dynamik" i. S. einer Spondylodese zu nehmen.

Dass hier nicht die Spondylodese noch zusätzlich kodiert werden kann, sei dahingestellt ...

Jedoch neigen wir ob der Streichung des interspinösen Spreizers dazu, jetzt einen dieser Fälle vor das SG zu bringen. Die Studienlage lässt das u. E. auch zu. Gibt es aus anderen Kliniken Erfahrungen/Meinungen zu dieser Problematik?

geoff

Hallo,

wenn ich auch zustimmen muss, dass die Entscheidungen des MDK aktuell immer fragwürdiger werden, hätte ich hier in der "Entkoppelung" der Sepsis und des SIRS grundätzlich medizinisch betrachtet zugestimmt.

R65-.0 und R65.1 sind doch bisher quasi zur Beschreibung des Schweregrads der Sepsis verwendet worden. Durch die jetzt anzusetzenden Sepsis-3-Kriterien sind die mit diesen Kodes verbundenen SIRS-Kriterien diesbezüglich jedoch überholt.

Durch die Angleichung an die WHO-Fassung gibt es jetzt keine Unterscheidung mehr in "leichte" und "schwere" Fälle, die Sepsis an sich ist ohne SIRS durchdefiniert. Im o. g. ursprünglichen Zweck sind R65.0 und R65.1 zusätzlich zum originären Sepsis-Kode nicht mehr sinnvoll und entkoppelt.

Das ist die medizinische Sicht auf das Problem. M. E. muss das auch nicht im Kodierregelwerk extra hinterlegt werden, sondern ist medizinisch sachgerecht und folgerichtig nach der "neuen" Sepsis-Definition 2020.

Das gilt nicht für Fälle, die zeitlich voneinander getrennt während des stationären Aufenthaltes in einem anderen Stadium der Erkrankungen z. B. i. Rahmen einer Pneumonie ein klassisches SIRS entwickeln und dies auch dann dokumentiert und kodiert wird.

VG

geoff

Hallo,

bei allem Verständnis für das "formale" Festhalten an der Sicht "Barthel-Index gehört in die ersten 5 Tage - auch des Abrechnungsfalles bei FZF...": medman2 hat oben sehr gut die dann auch wohl von Juristen heranzuziehenden Passagen aus der FPV und DKR P005 zitiert. Und die dort vorgenommene Differenzierung an unterschiedlicher Stelle in "Abrechnungsfall" und "stationärer Einzelaufenthalt" wird hier wohl das Zünglein an der Waage sein.

Neben diesen formalen Aspekten ist es auch unstrittig medizinisch sachgerecht, dass der Barthel-Index auf den stationären Einzelaufenthalt bezogen betrachtet werden muss.

Nehmen wir das Beispiel der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung, die beispielsweise im 2. stationären Einzelaufenthalt des "Abrechnungsfalles" stattfindet.

Hierzu ist es sachgerecht, sinnvoll und deswegen auch Mindestmerkmal, dass das Assessment (u. a. mit Erhebung des Barthel-Index) zu Beginn dieser GER-Komplexbehandlung durchgeführt wird. Und das ist auch unter U50.-so geregelt:

wenn man die Hinweise zu U50.- weiterliest, dann steht da [...] Bei geriatrischer oder frührehabilitativer Behandlung erfolgt die Kodierung analog zu Beginn dieser Behandlung [...].

Da wüsste ich zusammengefasst also nicht, was sowohl aus formalen wie auch medizinisch an anderer Stelle geregelten Gründen dem MDK mit seiner Sichtweise Recht geben sollte.

VG

geoff

Hallo,

.... und auch die Frage zur Berechtigung bzw. Pflicht, medizinische Unterlagen bzw. Inhalte dem Kostenträger im Rahmen einer solchen MBEG-Anfrage zu übermitteln (ausserhalb eines Prüfverfahrens gem. §275 SGB V im Rahmen einer ärztlichen Prüfung) wäre zu klären!

Wir lehnen soche Anfragen, die sich nur "medizinisch inhaltlich" und nicht schon aufgrund der per 301er übermittelten Daten klären lassen, grundsätzlich mit einem etwas detaillierter ausformulierten Begründung w. o. ab. und verweisen auf eine MDK-Prüfung oder das Übersenden einer Schweigepflichtentbindungserklärung des Versicherten.

Beste Grüße

geoff

Hallo,

da darf man gespannt sein, ob gewisse "Grundsätzlichkeiten", die in der einen oder anderen Entscheidung stecken, demnächst ebenfalls berücksichtigt werden.

Ich denke da beispielsweise an die KDE 150 (Leistenhoden, NIerenkolik): es wurde entschieden, dass es in diesem Beispiel gem. "Zwei oder mehr Diagnosen, die gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen" nach dem Ressourcenverbrauch geht.

Ein zumindest bei uns vom MDK immer wieder angewandtes Kriterium "hat ursächlich zur Aufnahme geführt/ hat die Aufnahme veranlasst" (s. a. historische KDE) wird hier in Zusammenhang mit den gleichzeitig vorliegenden Diagnosen damit ausgeschlossen/negiert.

Ob das in kommenden gutachterlichen Stellungnahme des MDK in anderen Diagnose-Konstellationen Einzug hält?

Beste Grüße

geoff

Hallo,

in diesem Thread wurde ja schon die "Eigenkreation" des GKV-SV bzgl. Quartals-Zuordnung der Fallprüfungen (... entscheidend ist das Datum der Beauftragung des MD) gegen jegliche gesetzlichen und im Übrigen konsentierten Festlegungen (maßgeblich für die Quartalszuordnung ist das Rechnungsdatum der Schlussrechnung) diskutiert.

Es hieß, dass Krankenhausgesellschaft und GKV-SV dazu ins Gespräch gehen ...

Gibt es hier Neuigkeiten? Die Diskussion oben zeigt doch, dass derzeit bundesweit wohl ein großes Durcheinander besteht und es überall anders gehandhabt wird.

Ich hoffe, dass alle die nötigen Ressourcen haben und auch einsetzen, sich diesbezüglich mit den Kostenträgern auseinanderzusetzen. Wir haben durchaus sehr gegensätzlich Widerstände (total genervte Sachbearbeiter*innen) wie auch unkonventionelle Kooperation bei den Kostenträgern erlebt. Hartnäckigkeit hat aber zu etlichen Stornierungen von Prüfaufträgen geführt ...

Einem solch eigenmächtigen Vorgehen des GKV-SV, der sich "mal eben so" über Gesetzesvorgaben hinwegsetzt, muss man die Stirn zeigen.

Einheitlich gehandhabt wäre die GKV-Vorgehensweise ja kein Problem und die sich ergebenden Mengen unterm Bruchstrich die gleichen wie nach Gesetzesvorgabe. Unsere Interventionen haben aber ergeben, dass gerade auf Kostenträger-Seite die Vorgehensweisen zumindest im 1. Quartal diesbezüglich unterschiedlich waren.
Sich also in solchen (Corona-) Zeiten mit -zig Neuregelungen gerade deswegen nicht durchgängig und stringent an eine gesetzlich definierte und konsentierte Vorgehensweise zu halten, entbehrt jeglichen Verständnisses und führt zu eben dem beschriebenen Durcheinander.

Gruß

geoff