Beiträge von Hammerich

  • Widerspruch ohne MDK-Gutachten

    Hallo Herrn Horndasch,

    im §277 des SGB V steht dazu Folgendes:

    § 277 Mitteilungspflichten
    (1) Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung
    teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und den sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund
    mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die
    Leistungserbringer widersprechen.
    Wenn der MDK seiner Verpflichtung - warum auch immer - nicht nachgekommen ist, sollte dennoch ein qualfiziertes Statement kassenseitig zur Verfügung gestellt werden. Wenn dieses Vorgehen zur einvernehmlichen und aufwandbegrenzenden Klärung kassenseitig nicht gewünscht ist, können Sie sich beruhigt zurücklehnen, da die Rechnung - hoffentlich - schon bezahlt wurde und die Kasse in der \"Pflicht\" ist.

    Diese formalen Kriterien würden zunächst im Sozialgerichtverfahren geprüft werden, Ihrer Beschreibung nach also kein Problem für das Schwabacher KH.

    Gruß von der Spree
    Ralf Hammerich

    P.S. Handelt es sich vielleicht mdk-seitig nur um eine sozialmedizinische Fallberatung, und es liegt gar kein Gutachten vor ???

  • stat. Behandlung wg. großer Entfernung vom Wohnort

    Ein kurzer Blick auf die bereits juristisch geklärte Thematik hilft weiter.

    Das BSG hat am 13.5.2004 unter B 3 KR 18/03 R u.a. Folgendes ausgeführt:

    ... hat sie (Anm.: Die Krankenkasse) die Entscheidung der Krankenhausärzte, ... , als vertretbar hinzunehmen, wenn sie die Behandlungsalternativen - soweit nicht flächendeckend vorhanden - den Krankenhausärzten und dem Versicherten bzw dessen Betreuer nicht konkret und nachprüfbar aufgezeigt hat.

    Speziell der letzte Teilaspekt sollte kassenseitig auch berücksichtigt werden.

    Schöne Sommergrüße aus Berlin
    Ralf Hammerich

  • Ambulante Intensivmedizin

    Sehr geehrter Herr Bürgstein,

    hat die Kasse den MDK eingeschaltet oder handelt es sich um eine Private Krankenversicherung ?

    Im Übrigen wurden nach dem BSG-Urteil vom März 2004 zur vollstationären Behandlung im April die G-AEPs im Konsens verabschiedet - eine kleine juristische Feinheit nebenbei. Auch steht noch das G-AEP-Kriterium B4 gemäß Ihrer Information zur Verfügung (sofern die ITS-Pflichtigkeit medizinisch nachvollziehbar auch bestand).

    Der Aspekt einer vorstationären Behandlung ist vom Wortlaut her (§115a) nicht deckungsgleich mit der in Ihrem Haus durchgeführten Behandlung.

    So einfach nachzugeben ist m.E. nicht angesagt !

    MfG und einen schönen Feierabend
    Ralf Hammerich

  • MDK - Kein Widerspruchsgutachten

    Hallo Herr Fuge, hallo LudiII,

    Sie haben Recht bzgl. der Einzelfallprüfung und der bisherigen Rechtssituation nach §112 / §275.

    Eigentlich wollte ich damit ausdrücken, dass den Vertragspartner die teilweise komplizierten Fallkonstellationen bekannt sind und zur Vermeidung von zusätzlichem Ärger bei der Stichprobenprüfung ein konsertiertes Verfahren verabschiedet wurde.

    Einen Kassenmitarbeiter konnte ich durch den Verweis auf §17c von seiner Auffassung abbringen, da ja die Ausgestaltung der o.g. auch schon ein paar Tage her ist.

    MfG aus dem sonnigen Berlin
    Ralf Hammerich

  • MDK - Kein Widerspruchsgutachten

    Hallo LudiII,

    der Mitarbeiter der Krankenkasse sollte sich zum besseren Verständnis der Sachlage einmal die Ausführungsbestimmungen zum §17c KHG durchlesen. Dort wird die Möglichkeit eines Dissens zwischen MDK-Gutachter und Klinikarzt in das Regelwerk einbezogen ( -> \"Schlichtungsausschuß\", s.h. §2(9) des Prüfverfahrens ).

    Gruß
    Ralf Hammerich

  • G-AEP und Kinder

    Liebe Forum-LeserInnen,

    in der Ausformulierung der G-AEP-Kriterien ist in der Präambel vermerkt, dass die Kriterien u.a. für den Fachbereich Pädiatrie nicht geeignet sind.

    Gilt hier nun die kalendertätige Regelung des 18. Lebensjahrs oder ermöglicht der Gesetzgeber in einem Winkelzug eventuell die Anwendung bis runter zu den 14-Jährigen? Vielleicht wurde dieses auch schon einmal juritisch bearbeitet?

    :mdk: Vor kurzem (vor dem 15.4.04) wurde uns bei einem biologisch ausgewachsneen 16-jährigen Jungen die eintägige stationäre Gastroskopie MDK-seitig aberkannt. Auch ein ärztlicher Mitarbeiter einer GKV wollte sich zur Altersgrenze nicht festlegen.

    Falls jemand dieses Thema bereits bearbeitet haben sollte ...

    Gruß aus dem schattigen Büro im sonnigen Berlin

    Ralf Hammerich