Beiträge von RA Berbuir

    der 1. Senat tagt am 16.07.2020 noch einmal, und diesmal wird es ausweislich der Terminvorschau nochmal spannend:


    1. darf ein T-Kode neben der HD zur weiteren Beschreibung der Erkrankung kodiert werden (hier T81.4 neben M00.86)

    2. FZF bei mehreren aufeinanderfolgenden Fällen, Stichwort "unmittelbare Fallabfolge"

    3. rückwirkende Anwendung der AWP-Killer-Rechtsprechung des BSG auf Fälle vor 01.07.2014


    mal sehen, ob der neue Vorsitzende andere Töne anschlägt...

    Hallo Ida,

    regelmäßig werden die DKR ja jährlich weiterentwickelt (Stichwort: lernendes System), weshalb dann ja auch der zeitliche Anwendungsbereich das jeweilige Kalenderjahr sein soll. Im Anhang B steht zudem zu den Änderungen der 1001: "Umfangreiche Überarbeitung der Kodierrichtlinie hinsichtlich der Definition, Kodierung, Berechnung der Dauer einer maschinellen Beatmung sowie der Berücksichtigung von CPAP und High-Flow-Nasenkanülen (HFNC/HHFNC) als Atemunterstützung". Dies liest sich dann gerade nicht wie eine rückwirkende Klarstellung, sondern eben wie eine erst ab 2020 geltende Überarbeitung. Denke daher eher nicht, dass Sie sich dann für ältere Fälle auf diese Version berufen können.


    MfG, RA Berbuir

    Sehr schön übrigens, dass die Ritter des Rechts von casus quo hier offensichtlich mitlesen und einen Diskussionsbeitrag ohne Angabe der originären Quelle ("Zu letzterem Vorgehen zitierte das DÄB in einem Artikel unlängst den Inhaber einer KH-Beratungsgesellschaft, welcher KH-Verbünden eben diese "Strategie" empfahl...") zum Anlass für eine PM nehmen, in dem sie dann einzelne Aussagen aus dem Kontext reißen um ihre Message an den Mann/die Frau zu bringen... :rolleyes:

    Kleines Update zur Erörterungsvorgabe vor Klageerhebung: Der Gesetzgeber wollte hier ja im MPEUAnpG rückwirkend ab 01.01.2020 klarstellen, dass diese Verpflichtung nur für Aufnahmen greift, die erfolgen nachdem die entsprechenden Verfahrensregeln von der Selbstverwaltung veröffentlicht wurden, da es Zweifel daran gibt, ob die ErgänzungsprüfvV ausreicht, um die gesetzliche Vorgabe auszuhebeln. Dementsprechend sollte § 17c Abs. 2 KHG erneut angepasst werden. Das Gesetz war zwar schon abgesegnet, ist aber bislang nicht in Kraft getreten, da sich beim eigentlichen Thema des Gesetzes kurzfristig europarechtliche Vorgaben geändert haben, weshalb hier eine Überarbeitung notwendig ist, womit sich auch die Huckepack-Regelung verzögert. Die Überarbeitung soll bis Ende diesen Monats erfolgt sein, womit sich die Zulässigkeitsproblematik also noch einmal verlängert bzw. die Sozialgerichte weiterhin Zeit haben, die Klagen von Ende letzten Jahres abzuarbeiten...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Heidi,


    wie mein Vorredner richtig ausführt, müssen Sie die OGVD-Überschreitung medizinisch begründen, wenn die Stabilisierungsmaßnahmen bis zum Ende erfolgt sind und erst am Entlasstag eine Verlegungsfähigkeit bestand, kann man da was draus machen, wenn die Patientin aber nur verwahrt wurde, zB weil in der Uniklinik keine Kapazitäten bestanden, und Sie sich nicht um zumutbare Alternativverlegungsmöglichkeiten gekümmert haben, sieht es schlecht aus...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo stei-di,


    solche Spielchen kannte ich bislang nur von kleineren KKen, die sich eben die Kosten für den MDK sparen wollten. Da haben dann oftmals 1-2 schnelle Klagen und/oder ein Anruf geholfen. Bei einer größeren Kasse muss man dann strategisch ggf. anders planen. Insbesondere die erste Anfrage ist ja mal völlig Banane, die im § 301 enthaltenen Schlüssel lassen doch regelhaft keine tragfähige Beurteilung der VWD zu (es sei denn es geht um einfache elektive Eingriffe, bei denen aber am Aufnahmetag eben kein Eingriff erfolgt, o.ä.)?! Die zweite Anfrage würde ich auch noch als MBEG oder konkludente Aufforderung zum Vorverfahren nach PrüfvV einordnen, auf die man insbesondere im Hinblick auf etwaige landesvertragliche Altreglungen knapp reagieren sollte (eigentlich dann aber keine tiefergehenden med. Angaben, da die Kassen hierzu ja keine Fachkompetenz haben, andererseits hielt das BSG ja schon mal die Info, dass und welches Antibiotikum bei einer Ohrinfektion gegeben wurde für mitteilungsrelevant). Wenn Sie völlig auf stur stellen und dann direkt klagen, laufen Sie halt Gefahr, dass ein Gericht die Abrechnung auch im Bestätigungsfalle noch nicht als fällig ansieht und Ihnen die Verfahrenskosten auferlegt.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo papiertiger_2,


    Sie meinen sicherlich das Urteil des LSG BaWü, das Gericht nimmt zwar grundsätzlich eine Ausschlussfrist an, stellt aber klar, dass der MDK dannn nicht dem KH die Auswahl der Unterlagen zur Erfüllung des Prüfauftrages überlassen darf. Wenn er also explizit nur den OP- und Entlassbericht anfordert und den Rest mit der weit verbreiteten Auffangklausel "bitte legen sie weiterhin alles vor, von dem sie meinen, dass es wichtig sein könnte" an das KH delegiert, und dann in der Prüfung wegen fehlender Laborberichte etwas streicht, darf das SG diese Unterlagen nachträglich noch auswerten.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Smyri,

    mit der Argumentation versuchen es einige ausgewählte Kassen bzw. die, die von bestimmten Anwälten vertreten werden, bereits seit geraumer Zeit. Dass das Quatsch ist, liegt eigentlich auf der Hand, wird aber mit Blick darauf, dass der 1. Senat es schon richten wird, eben dennoch vertreten. Die Rechtsprechung ist insoweit aber nach meiner Kenntnis durchgängig auf Seiten der KH (zB SG Detmold, SG Chemnitz, SG Duisburg, SG Heilbronn, SG Reutlingen, LSG RLP, LSG BaWü). Sogar der LSG BaWü-Senat, der grundsätzlich eine Ausschlussfrist aus der PrüfvV für § 7 Abs. 2 bejaht, trifft für diese Fälle - egal ob 2015 oder 2017er PrüfvV - eine klare Aussage: "Eine Datensatzkorrektur ist dann nicht ausgeschlossen, wenn sie lediglich das Ergebnis der Prüfung widerspiegeln soll [...] Darauf, dass die Prüfung durch den MDK nicht zu Ungunsten der Krankenkasse ausfallen wird, kann die Krankenkasse nicht vertrauen." Auch das obiter dictum des BSG bezieht sich ausdrücklich nur auf § 7 Abs. 2 PrüfVV. Also nicht akzeptieren, es geht bei der Abrechnungsprüfung um die korrekte Abrechnung, nicht um den Rückforderungserlös, das muss man diesen Kassen immer wieder deutlich machen...


    Beste Grüße und halten Sie durch,

    RA Berbuir

    und jetzt wieder die Frage des doofen Juristen: Wenn die Abgrenzung wirklich allein über die länge erfolgt, warum schreibt man das nicht einfach in den OPS rein? Allein dieser kurze Thread enthält jetzt 3 Angaben (Sommerhäuser 15cm, Selter 17cm, Google-Link 20cm), womit ich dann einen Graubereich von 5cm habe, in dem man sich mit dem MD/den KKen streiten kann...

    MfG, RA Berbuir