Beiträge von RA Berbuir

    Hallo medman2,


    da in § 4 PrüfvV nicht vorgegeben ist, auf welchem Wege die Prüfanzeige übermittelt werden muss, würde ich sagen, dass die DTA-Mitteilung, soweit sie innerhalb der 6-Wochenfrist eingeht, ausreicht. Soweit hierauf weder eine Korrektur noch ein Falldialog eingeleitet wird, liegt ein Fall des § 6 Abs. 1 a) vor, womit die Frist zur Beauftragung des MDK nach Abs. 2 Satz 1 spätestens 12 Wochen nach Übermittlung der DTA-Meldung abläuft. Das Datum der Beauftragung ist dem KH nach Abs. 3 Satz 1 und 2 durch die KK innerhalb von 2 Wochen nach der Beauftragung anzuzeigen, wobei bei einer Versäumnis keine klare Folge definiert wurde. Falls Sie also 14 Wochen nach der DTA-Mitteilung noch nichts gehört haben, können Sie den Fall erst einmal abschließen. Falls Sie dann später noch eine Mitteilung erhalten, aus der sich eine fristgerechte Beauftragung des MDK ergibt, wäre zu entscheiden, wie man damit umgeht...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Breitmeier,

    das sehen Sie grds. richtig, obwohl ja im SG-Verfahren anders als im Zivilprozess das Prinzip der Amtsermittlung und nicht der Beibringungsgrundsatz gilt, verliert das KH den Prozess, wenn es aktiv die Vorlage der Behandlungsakte, die ja Grundlage für die Abrechnung ist, verweigert. Ich würde daher die Unterlagen dem Gericht übergeben und diesem die Entscheidung nach § 120 SGG zur Weitergabe an die KK oder nur den MDK überlassen, solange mir nicht ein Landesdatenschutzbeauftragter dies - ggf. nach "Selbstanzeige" - untersagt...

    MfG RA Berbuir

    Hallo rokka,


    lesen Sie mal die Begründung des BSG, auf Ihren Einwand hat man dort bereits prophylaktisch reagiert und in Rz. 21 apodiktisch festgestellt: "Nichts Abweichendes folgt aus der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27.4.2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Abl L 119/1; Datenschutz-Grundverordnung). Sie tritt mWv 25.5.2018 unmittelbar in Kraft (vgl Bieresborn, NZS 2017, 887 und 888)."

    Ob die Datenschutzbeauftragten das genauso sehen, bleibt abzuwarten...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Horndasch,


    es gibt ja zunächst den allgemeinen Leitfaden des MDS-EV für PEPP-Prüfungen aus 2015, da zu Beginn ja noch eine bundeseinheitliche Prüfung angestrebt wurde. Inzwischen gibt es z.B. vom MDK BaWü ein eigenes Kompendium zur PEPP-Prüfung Stand 2018. Aus der Praxis ist mir zudem bekannt, dass insbesondere die Auslegung von Intensivmerkmalen regional unterschiedlich verläuft. Aber hier dürften sich doch genug Anwender tummeln, die noch eigene Erfahrungen beisteuern können...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Frau Stange,

    rein rechtlich würde ich sagen: Pech gehabt - es geht im DRG-System nun mal nicht um Einzelfallgerechtigkeit, sondern um Pauschalen. Wenn nun das Groupingergebnis zu solch unerwünschten Resultaten führt, ist es Sache des InEK hier für die Zukunft Abhilfe zu schaffen, in dem da nachjustiert wird. Dazu müssten Sie dort mal auf das Problem hinweisen. Vor Gericht dürfte der Fall wenig Erfolgsaussicht haben, da der OPS ja unstrittig erbracht wurde. Eine Anweisung, den OPS zukünftig aus rein erlöstechnischen Gründen zu "sperren", führt Sie letztlich in die Nähe des Abrechnungsbetruges...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Anyway,


    das Thema ist aktuell m.E. "durch", vgl. die o.a. BSG-Entscheidung. In der Vergangenheit gab es vereinzelt Instanzgerichte, die ohne Einwilligung der Patienten kein Weitergabe an die KK zugelassen hatten, deren Zweifel wurden vom BSG nun vom Tisch genommen. In der Fachliteratur war man da bislang gespaltener Ansicht, z.B. contra: Meschke/Dahm, MedR 2002, 346; Leber, KH 2010, 96; Flachsbarth, PKR 2011, 38; Heberlein, GesR 2012, 9; pro: Harks, NZS 2013, 247. Das BSG hat sich in der Begründung ja auch mit dem Verhältnis von BDSG und dem speziellen Sozialdatenschutz des SGB befasst. Solange nun kein Patient oder Datenschutzbeauftragter sich hier die Mühe macht, dagegen vorzugehen, würde ich als KH hier erstmal kein Fass mehr aufmachen und der KK das Einsichtsrecht im Klageverfahren nicht verweigern. Außergerichtlich sieht die Sache weiterhin anders aus, hier geht ohne MDK nichts (abgesehen von den durch das BSG eingeführten Auskunftspflichten im Rahmen der Abrechnung, deren Reichweite und Inhalt weiterhin Gegenstand von Auseinandersetzungen sind)...


    MfG, RA Berbuir

    ... und falls die Kasse dann auf den angeblichen Ablauf der Korrekturfristen aus der PrüfvV verweist, zücken Sie die Urteile des SG Reutlingen (S 1 KR 364/17) und SG Detmold (S 24 KR 863/17). ;)


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Anna315,


    schauen Sie mal hier auf S. 39 steht: "Der Versicherte hat an das Krankenhaus keine Zuzahlung zu leisten, wenn der Kostenübernahmesatz der Krankenkasse bis zur Übermittlung der Entlassungsanzeige nicht vorliegt oder wenn der Kostenübernahmesatz die Angabe enthält, dass die Anzahl der Zuzahlungstage „0“ beträgt. [...] Besteht für den Versicherten keine Zuzahlungspflicht oder gilt er als nicht zuzahlungspflichtig, weil der Kostenübernahmesatz durch die Krankenkasse nicht fristgerecht übermittelt wurde, entfällt die Verrechnung einer Zuzahlung."


    Da das Dokument auf den Seiten des GKV-SpV hinterlegt ist, bin ich gespannt, was die Kasse Ihnen dann entgegenhält...? Rechtsgrundlage ist im Übrigen § 1 ZuzV, aus dem sich nichts anderes ergibt.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Wegmann,


    der Ombudsmann kann zunächst einmal nur vom VN/Patienten angerufen werden, nicht vom KH. Oftmals kommt bei Abrechnungsstreitigkeiten dann auch lediglich heraus, dass man dem VN nicht weiterhelfen kann, da die PKV eine vertretbare Auslegung der Kodierung/GOÄ/GOZ vorgenommen habe. Die Entscheidungen des Ombudsmannes sind zudem nicht verbindlich. Ob der Patient sich danach für die Klage gegen seine PKV entscheidet oder sich doch lieber vom KH verklagen lässt (nachdem ihm seine PKV versprochen hat, ihm die Anwälte zu bezahlen...), ist offen. Immerhin sind die Verfahren recht fix und dauern oftmals nur wenige Wochen.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,

    in den Hinweisen zum OPS steht ja sehr eindeutig: "Liegt noch keine Einstufung in einen Pflegegrad vor, ist diese aber bereits beantragt, ist der Kode 9-984.b anzugeben." Was jedoch unklar bleibt, ist die Frage auf welchen Zeitpunkt sich das "Vorliegen" bezieht. M.E. muss dies eben der Zeitpunkt der Abrechnung bzw. der Versendung der DTA-Datensätze sein. § 33 SGB XI gibt ja eben vor, dass die Leistungen regelmäßig ab dem Monat der Antragstellung zu gewähren sind. Ich würde ja gerne eine Anfrage ans DIMDI stellen, aber dort darf man neuerdings nur noch per DE-Mail Kontakt aufnehmen :rolleyes: alternativ bleibt mir dann wohl nur das gute alte Fax...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    sehe es auch so, dass eine Fristversäumung beim freiwilligen Nachverfahren nach § 9 letztlich nur einen formalen Grund für die KK darstellt, sich hierauf nicht mehr einzulassen, da sie ja auch bei Einhaltung der Frist einfach ablehnen kann. Juristisch ist die Regelung ziemlich sinnlos, solange eben kein Anspruch auf eine Zweitprüfung geregelt ist. Formaljuristisch läuft die Frist nach dem Wortlaut erst ab dem Zugang (also gerichtsfest nachgewiesener Eingang beim KH) der Mitteilung nach § 8, die ja aber regelhaft auch nicht per Fax oder Einschreiben erfolgt. Ob man die alte BSG-Rechtsprechung, wonach es für die Einhaltung der 6-Wochenfrist des § 275 Abs. 1c SGB V egal ist, ob die Prüfeinleitungsmitteilung durch die KK oder den MDK versandt wird, hier auch anwenden kann, dürfte mangels durchsetzbarem Anspruch nie entschieden werden...


    MfG, RA Berbuir

    Das BSG will es einfach nicht wahrhaben:

    "Nach Wortlaut und Regelungssystem senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative. [...] Die Gerichte sind bei dieser klaren Gesetzeslage an einer Rechtsfortbildung contra legem gehindert. Soweit die Gesetzesmaterialien zu einem abweichenden Ergebnis führen, kommt dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zu."


    Da sollte wohl jemand nochmal die juristische Methodenlehre studieren, schon das vom BSG an anderer Stelle doch so gern zitierte Wikipedia führt insoweit aus: "Die Auslegung aus dem Wortlaut einer Norm (Grammatische Auslegung) und aus deren Kontext (Systematische Auslegung) führen in aller Regel nur zu einem vorläufigen Ergebnis; denn die Möglichkeiten, den „Willen“ eines Gesetzes mittels eines Textes (und zwar in Gesetzen mit knappen, abstrakten Formulierungen) zum Ausdruck zu bringen, sind „begrenzt“: Je knapper die Gesetzesworte sind, desto schwieriger ist es, das vom Gesetz Gewollte mit nur wenigen Worten vollständig und präzise darzutun. Daher müssen immer auch die anderen Auslegungskriterien berücksichtigt werden, um das vorerst gewonnene Verständnis der Gesetzesworte „abzusichern“. Der Auslegende muss insbesondere auch die Gesetzesmaterialien sichten und auswerten, um zu prüfen, ob das aus dem Wortlaut und dem Kontext ermittelte Ergebnis auch mit dem Sinn und Zweck einer Norm übereinstimmt. So sagte der Bundesgerichtshof: "Maßgebend für die Auslegung einer Gesetzesbestimmung ist der in dieser zum Ausdruck kommende Wille […]. Dem Ziel, den im Gesetz objektivierten Willen des Gesetzgebers zu erfassen, dienen die nebeneinander zulässigen, sich gegenseitig ergänzenden Methoden der Auslegung aus dem Wortlaut der Norm, aus ihrem Zusammenhang, aus ihrem Zweck sowie aus den Gesetzesmaterialien und der Entstehungsgeschichte. Dabei ist in aller Regel […] mit der Auslegung nach dem Wortlaut zu beginnen. " Mal sehen, ob die schriftliche Begründung am Ende etwas Überzeugenderes bietet ...:rolleyes:


    MfG, RA Berbuir