Beiträge von RA Berbuir

    Hallo stei-di,

    wie wäre es denn mit dem Verweis auf die Info zum OPS 9-984 "Wechselt während des stationären Aufenthaltes der Pflegegrad, ist der Kode für die höhere Pflegebedürftigkeit anzugeben." Da es sich ja abrechnungstechnisch bei FZF dann um einen stationären Aufenthalt handelt, könnte man diesen Aspekt m.E. heranziehen.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Schaffert,


    grundsätzlich habe ich auch nichts dagegen, die Fristen zu verkürzen (dann landen die Akten auch schneller auf meinem Schreibtisch 8o), ich finde es nur schwierig, eine solche Änderung ohne vernünftige Übergangsfristen umzusetzen, ich kenne da einige Häuser, die Probleme hätten, ihre auf die aktuelle Gesetzeslage abgestimmten Abläufe kurzfristig anzupassen...


    Aufrechnungen zum Thema Transportentfernung sind mir noch keine untergekommen, allerdings hat die eine Kasse bereits Ende 2017 in NRW verschiedene Häuser prophylaktisch auf Rückzahlung der 2013er Fälle verklagt. Da wird es jetzt spannend, wie die Sozialgerichte reagieren...


    MfG, RA Berbuir

    Man fragt sich wirklich wer da in Berlin die Entwürfe zusammenschreibt, eine rückwirkende allgemeine Verkürzung der Verjährungsfristen von 4 auf 2 Jahre führt doch nur zu einer erneuten (weiteren) Überlastung der Sozialgerichte (vgl. die Klagewelle bei Einführung der unsäglichen Schlichtungsausschüsse) und dürfte zudem verfassungsrechtlich aufgrund des Rückwirkungsverbots nur schwer rechtskonform umsetzbar sein. Ich plädiere ja für die Schaffung eines rechtlichen Rahmens analog der Nichtanwendungserlasse der Finanzverwaltung, um systemgefährdenden Entscheidungen aus Kassel im Einzelfall die Schärfe zu nehmen (ist aber mit Blick auf die unterschiedlichen Aufsichtsstrukturen bei den Kassen -Bundes-/Landesebene - auch wieder schwierig...).


    Bezüglich der weiteren Änderungsanträge zur rechtlich bindenden rückwirkenden Klarstellungsbefugnis des DIMDI (Antrag 11a/b) und der Anpassung von § 8 Abs. 5 KHEntgG um den Regeln der FPV wieder Geltung zu verschaffen (Antrag 12), bin ich dann gespannt auf die endgültige Umsetzung sowie die Reaktion des BSG in X Jahren...

    Übrigens im DIP ist der von der DKG veröffentliche Änderungsantrag der BReg bislang noch nicht erfasst. :/


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Schaffert,


    die Frage ist juristisch umstritten, ergänzend zur Auflistung von Entscheidungen durch Herrn Salome gibt es ja noch ein weiteres aktuelles Urteil des SG Aachen, welches ebenfalls die Rückwirkung in Bezug auf sachlich-rechnerisch vor Veröffentlichung der BSG-Urteile in 2014 verneint. In Bezug auf den Begründungsansatz liefern die Urteile pro Krankenhaus m.E. zwar eine Vielzahl von beachtlichen Argumenten, allein ich denke nicht, dass das BSG hier die analoge Anwendung der BVerfG-Rechtsprechung zur Rückwirkung von Gesetzesänderungen auf seine eigene Rechtsprechung bestätigen wird - ob Karlsruhe dies ggf. anders sehen würde ist offen. Zudem geht es bei den Urteilen pro KH immer um den Wegfall der AWP aufgrund des sachlich-rechnerischen Prüfregimes, eine Verneinung der rückwirkenden Anwendung von Auslegungen zu Abrechnungsbestimmungen (also zB Altersgrenze Geriatrie, Gewöhnungsvoraussetzung bei Zählung Beatmungsstunden, Apherese, ständige ärztliche Anwesenheit auf Intensiv, etc.) wurde bislang noch in keinem mir bekannten Fall angenommen. Aus dem LSG NRW-Urteil lassen sich insoweit allerdings Anhaltspunkte entnehmen, wann ggf. doch unter dem Aspekt von Treu und Glauben eine Rückwirkung ausgeschlossen sein könnte: Nachweisliche dauerhafte andere Auslegung (also Vorlage von MDK-Gutachten, die positiv ausfielen) und eine über den Einzelfall hinausgehenden systematische nachträgliche Anwendung auf abgeschlossene Fälle. Für die Transportdauer sehe ich unter diesem Aspekt dann wieder einen Hoffnungsschimmer, da ja vielfach positive Strukturprüfungsgutachten aus der Vergangenheit vorliegen und die Kassen hier gerade Falllisten mit Altfällen zur Rückforderung versenden. Da die Frage für einige KH tatsächlich existenzbedrohend ist, gehe ich davon aus, dass man hier letztlich durch die Instanzen gehen wird.


    medman2 :

    Sorry, das kann ich leider auch nicht auflösen... daher auch meine obige Einschätzung.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Medman2,

    das ist halt das täglich Brot der Juristerei: grundsätzlich und allgemein Auslegung stets eng am Wortlaut, aber im Einzelfall kann eben auch der systematische Zusammenhang bei der Auslegung unklarer Regeln berücksichtigt werden. Dass das BSG dann teilweise auch an Stellen, die außerhalb von Kassel als eindeutig bewertet wurden, einen ergänzenden Auslegungsbedarf sieht, führt letztlich zur mangelnden Akzeptanz der Verdikte. Viel spannender finde ich den gebetsmühlenartig angeführten Zusatz "sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen" - aber das BSG beseitigt leider nicht nur für die Zukunft sondern immer auch rückwirkend, da es eben nur Sachverhalte aus der Vergangenheit bewerten kann. Andererseits liegt doch genau hier der Hase im Pfeffer: Viele Streitpunkte sind seit Jahren bekannt, aber die Selbstverwaltung blockiert sich gegenseitig, da jede Seite nur ihren eigenen Vorteil sichern will, dann kommt das BSG und wirbelt alles durcheinander, woraufhin dann endlich Bewegung in die Sache kommt...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    das gesuchte Urteil dürfte dieses sein, dort heißt es recht eindeutig in den Rz 22 f.:


    "ff) Der Einwand der Klägerin, eine Überschreitung der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V lasse den Abrechnungsausschluss entfallen, greift dagegen nicht durch. Wie dargelegt ist rechtlich vielmehr entscheidend, dass jeweils sowohl die vor- als auch die voll- oder teilstationäre Behandlung übergreifend einen einzigen Behandlungsfall im Sinne eines zusammenhängend behandelten Krankheitsfalles betrifft. Demgegenüber ist es für den Abrechnungsausschluss nach § 8 Abs 2 S 3 KHEntgG ohne Belang, dass die Behandlung innerhalb oder außerhalb der Zeitgrenzen des § 115a Abs 2 S 1 SGB V erfolgt. § 115a Abs 2 S 1 SGB V - ggf nebst ergänzendem Vertragsrecht - bezweckt lediglich, den zulässigen zeitlichen Zusammenhang zu konkretisieren, der zwischen der vorstationären und der (intendierten) vollstationären Versorgung gewahrt sein muss (vgl Entwurf eines GSG der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP, BT-Drucks 12/3608, S 71 und S 102, zu Art 1 Nr 63 (§ 115a)). Der erkennende Senat muss bei dieser Rechtslage nicht darüber entscheiden, ob - wie das LSG meint - ein Vergütungsanspruch stets ausgeschlossen ist, wenn vorstationäre Leistungen in einem Behandlungsfall die in § 115a Abs 2 S 1 SGB V normierten zeitlichen Grenzen überschreiten.


    c) Die Klägerin erfüllte in allen drei Fällen die dargelegten Voraussetzungen eines Ausschlusses der gesonderten Abrechnung der vorstationären Leistungen. Sie konnte für die vollstationäre Behandlung der Versicherten jeweils Fallpauschalen als Vergütung verlangen (vgl oben, a). Die vorstationäre und die vollstationäre Krankenhausbehandlung erfolgten auch jeweils im Rahmen eines Behandlungsfalls. Stets sollte jeweils dieselbe Versicherte aufgrund der während der vor- und vollstationären Behandlung bestehenden selben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung stationär behandelt werden. Der sachliche Behandlungszusammenhang zwischen der jeweiligen vor- und vollstationären Behandlung löste sich nicht dadurch, dass die Behandlung das nach § 115a Abs 2 S 1 SGB V zulässige Zeitintervall überschritt. Es waren bei der Versicherten KS Gründe der Familienorganisation, bei der Versicherten ET Gründe der Beschwerdefreiheit aufgrund vorangegangener vertragsärztlicher analgetischer und spasmolytischer Behandlung und bei der Versicherten RH Gründe der Verringerung des postoperativen Nachblutungsrisikos durch Wahrung eines ausreichenden Zeitabstands zur Absetzung der blutverdünnenden Medikamentation, die eine Verschiebung des nachfolgenden Aufnahmetermins zur vollstationären Behandlung bedingten."


    Danach sind also die Fristen des § 115a Abs. 2 für die Abrechnung irrelevant. Die damals anhängigen Sachverhalte (Organisatorisch, Beschwerdefreiheit, Nachblutungsrisiko) dürften auch mit dem von winni geschilderten (akuter Infekt) vergleichbar sein. Es sollten jeweils Versicherte aufgrund der während der vor- und vollstationären Behandlung bestehenden selben Krankheit mit derselben Gesamtzielrichtung stationär behandelt werden. Eine Vergütung neben der DRG kommt dann nur noch in 2 Fällen in Betracht: 1. Vorstationär ohne anschliessende stationäre Aufnahme 2. ein Fall des § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG.


    MfG, RA Berbuir

    Oder ist das rechtlich unbeachtlich?

    Hallo zusammen,

    das ist aktuell ja gerade hochumstritten, was die Ausgangsfrage der Auslegung der Mitteilung über die Prüfinhalte ja so spannend bzw. für restriktiv denkende KH risikobehaftet macht. Jedenfalls beruft sich eine steigende Zahl von KKen auf den Ausschluss wenn das KH in deratigen Konstellationen nur Unterlagen in Bezug auf konkret benannte ICD/OPS vorlegt und dann vom MDK ein anderer Kode infrage gestellt wird. Letztlich wird die Frage beim 1. Senat landen - und dann wird man weitersehen müssen... Letztlich ist auch dies m.E. erneut ein Schritt in die falsche Richtung, da es wiedermal um Formalia statt um die Klärung einer korrekten Abrechnung geht.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo,


    um diesen Passus gibt es immer wieder Streit, da der Standard-Textbaustein des MDK insoweit meist sowohl einige Unterlagen konkret benennt als auch darauf hinweist, dass es dem KH überlassen sei, weitere Unterlagen. die es für erforderlich zum Beleg seiner Abrechnung erachte, vorzulegen. Häufig legen KH dann mit Blick auf den Grundsatz der Datensparsamkeit nur die konkret angeforderten Unterlagen ggf. noch zzgl. der für konkret benannte Diagnosen notwendigen Belege vor, woraufhin der MDK in seinem Gutachten nach Aktenlage dann oftmals irgendeine weitere erlösrelevante ICD/OPS streicht, da diese nicht belegt sei. Im Nachgang wird dann darum gestritten, ob das KH hier noch weitere Belege nachreichen darf und ob diese berücksichtigt werden müssen. Bislang habe ich die Erfahrung gemacht, dass Gerichte hier eher einen weiten Amtsermittlungsansatz wählen und eher dem MDK vorwerfen, "sehenden Auges" Streichungen vorzunehmen. Als KH steht man dann vor der Entscheidung, entweder immer vorsorglich alle erlösrelevanten Unterlagen vorzulegen, um den Streit zu umgehen, oder aber wenigstens bei der Übersendung den MDK schriftlich darauf hinzuweisen, dass man lediglich die Unterlagen für konkret benannte Diagnosen vorlegt und um Rückmeldung entsprechend § 7 Abs. 4 PrüfvV bittet, falls weitere Aspekte der Behandlung geprüft werden sollen.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo,

    in jedem Fall die Kasse schriftlich zum Nachverfahren auffordern, unter Hinweis auf das nicht PrüfvV-gemäße Vorgehen bei der Erweiterung des Prüffokus, und dem MDK den Beleg für die J91 zusenden. Die KK darf zwar die gesamte Kodierung überprüfen, wenn sie sich aber in der Anzeige auf konkrete Diagnosen beschränkt, muss das KH zunächst auch nur diesbezüglich Unterlagen vorlegen. Wenn die Kasse die Nachprüfung dann ablehnt, haben Sie zumindest vor dem SG gute Karten, dass ein Richter dieses Vorgehen nicht goutiert.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo C3PO,


    ganz einfach: ein Direktanspruch des KH ggü. der PKV besteht idR nicht (Ausnahme: Klinik-Card-Verfahren), dementsprechend gibt es insoweit auch kein Pflicht zur umgehenden Zahlung. Der Umstand, dass PKVen teilweise die Abrechnung direkt übernehmen und auch mit dem KH korrespondieren dient lediglich der Vereinfachung des Verfahrens. Vertragspartner ist weiterhin der Patient, wenn auf Ihrer Rechnung eine wirksame Fälligkeitsklausel steht, muss der Patient die Rg. ab Fälligkeit zahlen, unabhängig davon, ob die PKV ihm bereits den Betrag erstattet hat. Wenn er nicht zahlt, können Sie Verzugszinsen (5%Punkte über Basiszinssatz) & Mahngebühren verlangen und den Patienten auf Zahlung verklagen. Macht aber natürlich kaum ein KH, da man sich ja die PKVler nicht vergraulen will. Inzwischen hat man dort aber genau wie bei der GKV erkannt, dass das DRG-System tolle Einsparpotentiale bietet, die man natürlich gerne mitnimmt, weshalb auch die Prüfungen länger dauern.

    Die Patientenakte dürfen Sie natürlich ohne Vorlage der aktuellen SPEE niemals an die PKV herausgeben - ein Versprechen oder Zusichern, dass man diese schon habe, reicht nicht aus.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    am 11.09.2018 ist mal wieder Tag der Entscheidung in Kassel! Diesmal allerdings nur ein Fall mit Implikationen für KH, bei dem es um die Kostentragung für einen verstorbenen Patienten geht, der im Rahmen des ALGII-Bezuges erst bei der DAK und dann bei der AOK versichert war, mit einer zwischenzeitlichen Lücke von 10 Monaten, in die die stationäre Aufnahme fiel. Fraglich ist insoweit, welche der beiden KK letztlich die Kosten zu tragen hat, und inwieweit hier ggf. die Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zum Tragen kommt.


    MfG, RA Berbuir