Beiträge von RA Berbuir

    Hallo da_MediCo,

    Rechtsberatung bekommen Sie bei Ihrem Anwalt, wir können hier nur allgemeine Informationen austauschen. ;)

    Lt. bislang weiterhin gültiger BSG-Rechtsprechung können Sie bei ungeprüften Fällen bis zum Ende des auf das Rechnungsjahr folgenden Kalenderjahres Kodierungen ändern (also: Rg aus 2018 = Änderung bis Ende 2019 möglich). Ob sich diese Rspr. angesichts der Verkürzung der Verjährungsfristen seit 2019 weiterhin hält, ist noch offen. Bei Fällen, die der MDK bereits geprüft hat, werden Sie sich mit den Kassen darum streiten müssen, ob die PrüfvV dann insoweit weitere Änderungen ausschließt. Dies wurde noch nicht höchstrichterlich entschieden.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Teeologephil,


    Entbindung fällt nicht unter § 39 SGB V sondern unter § 24f SGB V (Nachfolgeregelung zur RVO), weshalb § 275 Abs. 1c und damit dann auch die PrüfvV nicht anwendbar sind. Somit gilt dann die Verjährungsfrist von 2 Jahren innerhalb derer die KK dann verrechnen kann (außer in NRW, hier gilt mangels Anwendbarkeit der PrüfvV weiter ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot) oder klagen muss.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo rokka,


    aus juristischer Perspektive ist die Durchsetzung weiterhin kaum erfolgsversprechend, vgl. LSG BaWü, Urt. v. 31.01.2018, L 5 KR 2399/16 (Dibotermin alfa): "Arzneimittel dürfen auch in der stationären Krankenhausbehandlung nur zulassungskonform und zulassungsüberschreitend nur bei Vorliegen der Voraussetzungen des Off-Label-Use angewendet werden, wobei es unerheblich ist, ob die Arzneimittelversorgung als (reine) Pharmakotherapie oder als (Teil einer) Behandlungsmethode (iS der §§ 135, 137c SGB V) stattfindet."

    Sofern also die vom BSG aufgestellten Kriterien nicht eingehalten sind, werden Sie die Kosten wohl kaum durchsetzen können.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo C-3PO,

    wie Sie ja selbst ausführen, ist die Konstellation i.E. bereits vom BSG (sogar vom KH-freundlichen Hambüchen-Senat!) entscheiden worden: "Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund für die stationäre Aufnahme – wenn es sich schon nicht aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt – näher darzulegen, also auch für die hier von der Klägerin erbrachte Herzkatheteruntersuchung." Sie müssen also entweder nachweisen, dass sich aus den weiteren mitgeteilten Diagnosen bereits ergab, weshalb die AOP-Leistung doch stationär durchzuführen war (zB weitere nicht-AOP OPS bzw. komplizierende ND, die erkennbar gegen die ambulante Erbringung sprechen), anderenfalls können Sie die AWP wahrscheinlich abschreiben, weil dies dann wieder die "geringsten Zweifel" nach der Rspr. des 1. Senats begründen würde. Ob Sie bei Fällen nach dem 01.01.2016 unter Verweis auf den neuen S. 4 dann dennoch damit durchkommen, hielte ich für zumindest risikobehaftet...


    MfG, RA Berbuir

    So der Terminbericht ist da und wie zu erwarten, wurden weder der NRW-Sonderweg zur Aufrechnung per Sammelavis akzeptiert, noch sind die Zeiten der HFNC bei Säuglingen/Neugeborenen zur Beatmungszeit zu zählen...


    Zum ersten Fall bin ich mal sehr auf die Begründung gespannt, während das LSG noch schrieb:

    "Entgegen der Ansicht der Beklagten scheidet auch eine Bestimmung der von der Aufrechnung erfassten Leistungsansprüche der Klägerin gemäß § 366 BGB aus. Diese Vorschrift ist hier angesichts der speziellen Regelung des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 nicht anwendbar. Es wäre schlechthin nicht erklärlich, warum diese Regelung einerseits die "genaue Bezeichnung" des Leistungsanspruchs verlangen, andererseits aber die Bestimmung dieses Leistungsanspruchs gemäß § 366 BGB zulassen sollte. Bei einem solchen Verständnis des § 9 Satz 2 PrüfvV 2015 wäre die dort enthaltene Regelung obsolet. Es würde ferner auch der in § 1 PrüfvV 2015 beschriebenen Zielsetzung - "effizientes, konsensorientiertes Verfahren" - widersprechen, weil die Anwendung des § 366 BGB im Einzelfall, wenn nicht schon als unmöglich, dann aber zumindest als kompliziert und konfliktträchtig zu beurteilen sein dürfte. Für diese Einschätzung spricht, dass die Beklagte nicht in der Lage war, die ihrer Ansicht nach von der Aufrechnung erfassten Leistungsansprüche der Klägerin anhand der Bestimmung nach § 366 BGB konkret zu bezeichnen, sondern es vielmehr bei der (allgemein gehaltenen) Ansicht belassen hat, die Bestimmung sei nach § 366 BGB vorzunehmen."


    ...meint das BSG nun völlig entgegengesetzt:

    "Sie benannte insbesondere "die Leistungsforderungen", die Vergütungsansprüche der Klägerin, gegen die sie aufrechnen wollte, genau im Sinne des § 9 S 2 PrüfvV. Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären. Dem entsprach die Sammelüberweisung: Sie benennt sämtliche Vergütungsansprüche der Klägerin mit Entlassdatum, Fall- und Rechnungsnummer sowie dem konkreten Zahlbetrag. Gegen welche der dort aufgeführten Forderungen die Beklagte mit ihrem Erstattungsanspruch aufrechnete, folgt aus der Auffangregelung des BGB zur Tilgungsreihenfolge. Die PrüfvV lässt die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften zu. Dies folgt aus Wortlaut, Regelungszweck und Regelungssystem. Die Vertragspartner forderten gerade nicht mit den Worten des BGB, die Forderungen und damit die Tilgungsreihenfolge zu "bestimmen". Sie wollten nicht den KKn die Verpflichtung, aber auch das Recht einräumen, die Forderungen, gegen die aufgerechnet werden soll, einseitig und endgültig zu bestimmen. Dies widerspräche auch dem Zweck der PrüfvV, ein effizientes, konsensorientiertes Verfahren zu regeln."


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Cardiot,

    sehe ich auch so, einen potentiell lebensbedrohlichen Notfall - am besten noch nach Einlieferung per RTW - rückschauend als AOP einzuordnen passt nicht wirklich. Letztlich muss man sich doch nur die Gegenfrage stellen, was hätte der niedergelassene Facharzt anstelle des KH mit dem Patienten gemacht, ambulant weiterbehandelt oder eingewiesen? Mal sehen, ob da durch die Aufwertung im MDK-Reformgesetz noch Änderungen kommen...

    MfG, RA Berbuir

    Jo, da kann man dann trefflich streiten, die AWP bezieht sich auf die MDK-Prüfung, wenn Sie aber außerhalb dessen nun eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vornehmen, würden Sie nach alter BSG-Rspr dennoch die AWP-Anspruch verlieren, ob das seit 2016 weiterhin zieht ist fraglich!? Schauen Sie halt mal um wie viel das ZE steigt und ob sich das dann noch lohnt. Ansonsten müssen Sie natürlich damit rechnen, dass Ihnen die Kasse mit der Argumentation kommt, Korrekturen seien nach Ende der PrüfvV-Prüfung unzulässig. Egal wie Sie es drehen, stellen Sie sich mal auf Streit ein...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,

    am kommenden Dienstag, den 30.7. gibt es wieder Neues aus Kassel:


    Im Verfahren B 1 KR 13/18 R geht es um die Frage, ob das Vorgehen einer KK zulässig und mit der PrüfvV (2015) vereinbar ist, Rückforderungen aus MDK-Prüfungen per Sammel-Avis aufzurechnen, was das LSG NRW abgelehnt hatte. Hilfsweise hatte das LSG auch noch auf den Landesvertrag NRW abgestellt, der eine Aufrechnung generell verbietet. Das Urteil ist spannend, da damit eine Vielzahl von Fällen aus NRW bereits aus formalen Gründen erfolgreich wären, da mehrere größere Kassen die Vorgaben der PrüfvV zur Verrechnung ignoriert haben. Aufgrund der einseitigen Verkürzung der Verjährungsfristen durch das PpSG, könnten die Kassen hier dann nach Ausgleich der Forderung ihrerseits oftmals nicht mehr klagen.


    In den Fällen B 1 KR 13/18 R und B 1 KR 11/19 wird geklärt, inwieweit die Beatmung von Säuglingen mit HFNC bei der Zählung von Beatmungsstunden nach den DKR 2009 bzw. 2017 zu berücksichtigen ist. Während das LSG Bayern pro KH entschieden hat, unterlag ein KH aus RLP vor dem dortigen LSG.


    Die weiteren Revisionsverfahren an diesem Tag sind fürs MedCo nicht interessant.

    MfG, RA Berbuir

    So, der Kabinettsentwurf ist noch nicht offiziell veröffentlicht, aber natürlich haben die KKen ihn bereits vorliegen und zerpflücken ihn öffentlichkeitswirksam. Wie man den bislang vorliegenden Pressemeldungen der diversen Kassenorganisationen entnehmen kann, hat sich ggü. dem Referentenentwurf nochmal einiges zu Gunsten der KH getan: so wird die maximale Prüfquote auf 15% begrenzt (Fehlerquotenabhängig dann 5%, 10% oder 15%), es soll die Strafzahlung auf max. € 1500 pro Fall gedeckelt werden, es soll für die Quotenermittlung nicht mehr auf die korrekte Abrechnung sondern auf eine "regelkonforme" Abrechnung ankommen (da jubiliert der Jurist!), andererseits bleibt es wohl bei der 1-Schuss-Regelung bei der Abrechnung, sprich nachträgliche Änderungen durch das KH fallen weg, zudem wird aus der 6-Wochenfrist zur Einleitung der Prüfung nun eine 3-Monatsfrist.


    Falls jemand noch weitere Infos hat, gerne her damit...


    MfG, RA Berbuir