Beiträge von RA Berbuir

    Hallo flox069,


    ich würde da schon differenzieren, die vorstationäre Vorstellung diente ja in Ihren beiden Beispielen offenbar jeweils nicht lediglich der ärztlichen Betreuung von nicht-pathologischen Schwangerschaftsbeschwerden nach § 24d SGB V, sondern umfasste eine ärztliche Behandlung, die dann unter § 39 SGB V fällt, während die nachfolgende Aufnahme zur Entbindung wiederum nur eine Kombination aus § 24d und f SGB V darstellt. Insoweit kann man dann m.E. schon vertreten, dass der Verweis auf § 8 Abs. Satz 3 KHEntgG nicht zieht. Auf die Risiken hat rokka bereits hingewiesen...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo anyway,

    das hilft insoweit weiter, als Sie dann zumindest im Klageverfahren argumentieren können, dass KK/MDK die vereinbarten Vorgaben nicht eingehalten haben und somit auch der Einwand, die Vorlage von Unterlagen im Gerichtsverfahren sei verspätet/unzulässig, nicht greifen kann. Aber im Übrigen ist es natürlich mehr als ärgerlich, wenn die vereinbarten Regelungen einseitig schlicht nicht eingehalten werden.

    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,

    da stellt sich dann wieder die Frage, wie die Kassen sich die Abrechnung vorstellen, wenn der OPS nicht im AOP gelistet ist, es geht halt nicht, die Leistung stationär erbringen zu lassen und dann im Nachgang eine lange Nase zu machen. M.E. hilft es hier dann nur, die Patienten vorab zu ihrer KK zu schicken, damit die bestätigen, dass grds. ein stationärer Aufenthalt "genehmigt" wird (und zwar ohne den Vorbehalt der nachträglichen Überprüfung), falls dies nicht erfolgt, dann unter Verweis auf fehlende ambulante Abrechenbarkeit seitens des KH zum niedergelassenen Kardiologen schicken und schauen, ob der das ambulant macht... Laut MDK-Reformgesetz soll ja der AOP-Bereich noch ausgebaut werden, evtl. kommt dann noch einmal Bewegung in die Sache.

    MfG, RA Berbuir

    Hallo funny girl,

    die Sache mit der protrahierten Geburt wurde hier schon häufiger kontrovers diskutiert, aktuell nutzen einige KK dies, um anhand der 301-Daten zu Aufnahme- und Geburtszeitpunkt die 18h-Frist gegenzurechnen, wobei eben gerade umstritten ist, ob die 18h wirklich komplett im KH verbracht werden müssen. Dazu laufen derzeit bereits erste Klageverfahren. Sofern man aus der DKR 1521 tatsächlich den formalen Ansatz der KK ableiten kann, wäre die Abweisung der Rg. begründet, da kann man aber wie gesagt auch anderer Meinung sein und dann käme es ggf. auf die Patientenakte an, die die Kasse eben nach Ablauf der Prüffrist nicht mehr anfordern darf...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo funny girl,


    da müssten Sie schon konkreter werden, wenn eine KK ohne die Patientenakte gesehen zu haben meint, einzelne ND kürzen zu können, würde ich das erstmal für fragwürdig halten - sofern Sie nicht bei einem männlichen Patienten die C53 o.ä. offensichtliche Patzer kodiert haben...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    auch hier gilt mal wieder: die Juristen werden nicht arbeitslos... 8o

    schön auch die vom Bundesrat u.a. geforderte Möglichkeit, sich über die Ermittlung der Prüfquote gerichtlich zu streiten und das dann auch direkt vor dem jeweiligen LSG ("Da Entscheidungen des Sozialgerichts bei Streitigkeiten von derartiger Tragweite in der Praxis ohnehin nur selten in Rechtskraft erwachsen, dient diese Regelung zudem der Verfahrensökonomie.").


    MfG, RA Berbuir


    McClane : super, dass der MDK so selektiv entscheidet, ob er rechtliche Bewertungen vornimmt oder nicht - ich bekomme regelmäßig ICD I10.0 wenn ich in einem MDK-Gutachten Urteilsfundstellen oder -zitate lesen muss - jeder Gutachter in einem Haftungsprozess würde sich da wegen Überschreitung seiner Kompetenzen eine Rüge wenn nicht gar Ablehnung einfangen. In Ihrem Fall können Sie die Kasse ja dann direkt mal auf die Entscheidung des LSG Sachsen (Urteil vom 13.02.2019, L 1 KR 315/14 via der Kollegen von Seufert) hinweisen...

    dass mir auf die Schnelle kein Kode für die Herzschmerzen einfällt

    naja, wenn man das mal wohlwollend als Synonym für Brustschmerz ansieht, dürfte ja die ICD R07.- gemeint sein - jedenfalls eher als F43 für den liebeskummerbedingten Herzschmerz...;) aber ohne Aufwand natürlich schwierig, obwohl das BSG dann wahrscheinlich wieder meint, der Kode hätte erklärungshalber auf einem Extrablatt angegeben werden müssen. :rolleyes:


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    der Kollege Dr. Wölk weist nach Auswertung der Urteilsbegründung zu diesem Streit über die Kostentragung, wenn die DRG im Klageverfahren nur aufgrund einer abweichenden Kodierung des Sachverständigen gehalten wird, auf ein echtes Problem hin: Nach Meinung des BSG muss hier nun das KH die kompletten Verfahrenskosten tragen, da eben die Rechnung zunächst gar nicht fällig gewesen sei ("Nicht ausreichend ist es, wenn das Krankenhaus alternativ Daten, etwa - wie hier - weitere Nebendiagnosen und/oder weitere Operationen und Prozeduren, welche im Groupierungsvorgang ebenfalls die abgerechnete DRG ansteuern, hätte kodieren dürfen, diese tatsächlich aber nicht kodiert hat. Ob der "Rechnungsbetrag an sich" korrekt ist, ist bei unzutreffender Information der KK über die erfolgte Versorgung für die Fälligkeit der Vergütung ohne Belang."). Hier stellt sich jetzt die Frage, ob dies also bedeutet, dass die KK bloß irgendeine vergessene nicht-erlösrelevante ND ausfindig machen müssen, um bei Bestätigung der Abrechnung des KH, der Kostentragung zu entgehen, weil ja die Klage entweder zunächst begründet (wenn die KK geklagt hat) oder eben unbegründet war (wenn das KH geklagt hat). Ich würde ja sagen, dass es auf nicht-erlösrelevante ND nicht ankommen kann, da diese eben die DRG nicht tragen - das BSG hat aber keine derartige Beschränkung vorgenommen. Damit würde dann auch wunderbar die Neuregelung aus dem MDK-Reformgesetz unterlaufen, wonach die Kassen zukünftig selbst klagen müssen. Es klagt sich doch gleich viel leichter, wenn ich bloß eine kleine vergessene ND suchen muss, um unabhängig vom Ausgang der Klage nicht die Kosten tragen zu müssen... ||


    Interessant ist auch der Satz, wonach das BSG anhand der Feststellungen des LSG aus deren "Gesamtzusammenhang" einen Vorbehalt der KK bei der Rechnungszahlung erkennt, durch den . Eine kurze Durchsicht der Begründung des LSG Hessen ("Die Rechnung wurde durch die Klägerin zunächst voll beglichen. Zugleich beauftragte die Klägerin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Rechnungsprüfung") zeigt, dass das BSG also in der fristgerechten Einleitung der MDK-Prüfung zugleich die Erklärung einer Zahlung unter Vorbehalt erkennen will, auch wenn dies bei der Zahlung selbst nicht kenntlich gemacht wird. Im Zivilrecht gelten da andere Maßstäbe, insbesondere steht ein Vorbehalt nicht zwingend einer Erfüllung nach § 362 BGB entgegen, wie das BSG annimmt... Um die Wirkung von § 814 BGB abzuwehren, ist dies nicht erforderlich, zudem kann ein KH eine Zahlung unter Vorbehalt, durch den letztlich eine Beweislastumkehr im Folgeprozess erfolgen soll, auch schlicht ablehnen. Sprich, nun dürfen sich die KHs darüber Gedanken machen, ob sie eine Zahlung bei gleichzeitiger Einleitung einer MDK-Prüfung überhaupt annehmen wollen??! :rolleyes:


    MfG, RA Berbuir

    Hallo flox069,


    zu dem Thema Rechnungserhöhung durch MDK-Prüfung (höheres ZE, da MDK eine höhere Medikamentendosis errechnet hat) habe ich am 20.11. einen Verhandlungstermin am LSG NRW und werde über das Ergebnis berichten (1. Instanz war positiv fürs KH, der Fall soll aber wohl von der Kasse zum 1. Senat hochgetrieben werden...). In Ihrem Fall könnte allenfalls die Frage aufkommen, ob die Erweiterung des Prüfumfanges durch den MDK zulässig war/angezeigt wurde, was stand denn im Leistungsbescheid der Kasse, hat sie die HD-Änderung akzeptiert? Letztlich ist es aber ganz einfach nicht die ratio legis, dass bei einer Fallprüfung nur negative Ergebnisse für die KH zählen sollen. Wenn man das mit der Unabhängigkeit des MDK Ernst nimmt, muss eine Kasse eben auch mal Eigentore akzeptieren...


    MfG, RA Berbuir