Beiträge von RA Berbuir

    tja, der "neue" Senat versucht aufzuräumen, ohne eine 180°-Kehrtwende zu machen: also wird das Gewöhnungserfordernis verwässert, anstatt einzugestehen, dass das von vornherein Unfug war - mal sehen, wie die Kassen darauf in den noch anhängigen Verfahren reagieren. Und bei der starren Altersgrenze für die Geri-Komplex hält man ohne Not weiterhin daran fest, dass nur Ü60-Jährige damit behandelt werden können. Der Satz "Mangels klarer definitorischer Vorgaben kann eine „Altersbehandlung“ nur Personen betreffen, die in einem gesamtgesellschaftlichen Konsens als „alt“ angesehen werden können" stellt eine Voraussetzung als notwendig dar, die medizinisch m.W. eben nicht konkret zu fassen ist und genau deshalb eben auch nicht in den OPS aufgenommen wurde. Es gibt eben vorzeitig gealterte 50jährige ebenso wie rüstige 70jährige, hier sollte dann der OPS angepasst werden, dass eben bei unter 60- bzw. 70jährigen konkret dokumentiert werden muss, weshalb der Patient dennoch als geriatrisch einzuordnen ist.


    MfG, RA Berbuir

    Guten Tag,

    auch von meiner Seite noch ein Riesen-Dankeschön und Lob für die Macher und Teilnehmer. Seit 10 Jahren beschäftige ich mich mit den Vergütungstreitigkeiten und das Forum hilft mir in der täglichen Arbeit immer wieder weiter.


    Allen Mitdiskutanten entspannte Feiertage und ein gesundes 2021!!!


    M. Berbuir

    kurze Frage: weiß jemand, ob es schon Klagen gegen die bislang veröffentlichten Entscheidungen des SchlAB gibt? Die Regelung des § 19 KHG enthält ja insoweit m.E. eine Regelungslücke, da zwar in Abs. 7 die Antragsteller nach Abs. 3 als klagebefugt definiert werden, aber für die bekannt strittigen KDE gibt es ja gerade keine Anträge, sondern den gesetzlichen Auftrag nach Abs. 5, womit dann quasi gerade keine Rechtsschutzmöglichkeit in diesen Fällen bestünde?! Dagegen spricht dann aber ja auch, dass der SchlAB seine Entscheidungen durchgehend mit einer "Rechtsbehelfsbelehrung" zur Gültigkeit versieht... Eine Frist zur Klageerhebung sieht § 19 KHG ja grundsätzlich nicht vor, so dass dann die allgemeine Frist von einem Jahr nach § 87 SGG gelten müsste. :/


    MfG, RA Berbuir

    Hallo AO85


    die Frage des Nachversands ist ja in der PrüfvV ab 2017 konkret geregelt mit der € 300-Pauschale (§ 7 Abs. 2 Satz 7, 8), die Ihnen da mehr Zeit verschaffen soll, pauschales Ablehnen der Kasse geht dann eigentlich nicht. Wenn Sie aber diesen Joker nicht fristgerecht gezogen haben (und auch die Corona-Ausnahmen bei Ihrem Fall nicht greifen) kommt es eben auf die hochumstrittene Rechtsfrage an, ob § 7 Abs. 2 eine auch vor Gericht zu beachtende Ausschlussfrist darstellt (hierzu gibt es haufenweise Instanzrechtsprechung pro/contra, ein erster Fall ist derzeit beim BSG anhängig und dürfte 2021 entschieden werden). Rein tatsächlich wäre aber als Vorfrage zu klären, ob Ihnen hier überhaupt ein Vorwurf gemacht werden kann: wenn etwa der MD hier in der Prüfanzeige nur die Fallnr. des ersten Falles angibt, könnte man ggf. argumentieren, dass es nicht Ihr Fehler ist - andererseits sollte Ihnen natürlich auffallen, wenn der Fall erst zusammengeführt wurde und die Prüffragen sich (auch) auf den 2. Aufenthalt bezogen. Gibt also diverse Risiken...


    MfG, RA Berbuir

    Hallo Cardiot,


    das Urteil betrifft eine besondere Konstellation und als KH sollte man m.E. vorsichtig sein, dies nun pauschal auf andere Fälle zu übertragen:

    Der Sachverhalt war m.W. so gelagert, dass die KK als Reha-Träger (die KK hatte den Rehaantrag im Fall zudem nicht fristgerecht an den eigentlich zuständigen träger weitergeleitet) dem Patienten die notwendige Reha nur in genau einer Klinik anbieten konnte und diese war belegt, weshalb es zu der Verzögerung kam. Der Krankheitszustand ließ zudem eine zwischenzeitliche Entlassung des Patienten nicht zu, weshalb dann eben die "fiktive" Reha im AkutKH zulässig war ("Die Klägerin informierte die Beklagte frühzeitig, in ausreichendem zeitlichen Abstand vor Ende der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit über die Notwendigkeit der AHB. Die Beklagte bewilligte den Antrag des Versicherten umgehend, war jedoch nicht in der Lage, ihm vor dem 27.1.2010 einen freien AHB-Platz zur Verfügung zu stellen."). Als KH muss hier tatsächlich gut dokumentiert sein, dass es eben auch aus Sicht des Reha-Trägers trotz frühzeitiger Info über die notwendige Reha keinerlei andere Versorgungsmöglichkeit gab, bevor man den Patienten dann "weiterbehandelt". Wie das BSG klar aufzeigt, reicht es eben nicht aus, dass der Reha-Träger dem Patienten zB nicht eine Reha in seiner Wunschklinik gewährt ("Die entsprechende Anwendung der Notfallregelung ist aber kein Mittel für den Versicherten oder das weiterbehandelnde Krankenhaus, um eine für rechtswidrig erachtete Entscheidung des Reha-Trägers über den Reha-Bedarf zu unterlaufen"). Die "Verwahrfälle" lassen sich damit also idR wohl nicht lösen, da ein KH dort kaum nachweisen kann, dass es eben keinerlei andere Versorgungsmöglichkeit gegeben hat.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo medman2,


    ad 1. nach meiner Meinung müsste hier weiterhin die 4-jährige Frist gelten, da es sich ja gerade nicht um "Vergütung" handelt sondern eben um eine Pauschale, die gerade nicht für eine KH-Leistung gezahlt wird. Die Literaturmeinung sieht insoweit ebenfalls keine Einschlägigkeit von § 109 Abs. 5 SGB V bzw. § 325 SGB V (Leber, Das KH 2019, 52 (53), Ricken, NZS 2019, 241 (244)).

    ad 2. der Verjährungsbeginn ist derzeit mW noch umstritten, es gab da mal eine kritisierte Entscheidung des SG Hildesheim, dass auf den Zeitpunkt des Endes der MDK-Begutachtung abgestellt hat. Das SG Düsseldorf hat hingegen entschieden, dass es auf den Zeitpunkt ankommt, in dem die KK ggü dem KH zum Ausdruck bringt, dass man die geprüfte Rg als korrekt betrachtet. Letzteren Ansatz finde ich ebenfalls überzeugender, da ja das Ergebnis der MDK-Prüfung auch nach der PrüfvV erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung ggü. dem KH "offiziell" wird und nicht bereits mit der Erstellung des Gutachtens bzw. dessen Zuleitung an das KH.


    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,


    das ist jetzt zwar eine eher juristische Fragestellung, allerdings würde mich mal interessieren, wie die Praxis damit umgeht:


    Es gibt ja mittlerweile eine ganze Reihe von Anbietern, die den KH Dienstleistungen anbieten, mit denen nachträglich bereits abgerechnete Fälle innerhalb der Fristen des BSG DRG-erlösmäßig optimiert werden sollen (das Modell dürfte sich allerdings im Hinblick auf § 17c Abs. 2a KHG demnächst erledigen). Oftmals werden hierzu dann Auftragsdatenverarbeitungsverträge geschlossen und dann Patientenakten zur externen Durchsicht versandt oder vor Ort von Dritten eingesehen. Teilweise wird dann zwar vorgesehen, die Patientennamen zu schwärzen, wobei sich für mich dann immer noch die Frage stellt, ob dies ausreicht, da man ja weiterhin eine Fülle persönlicher Daten preisgibt, aus denen sich ggf. Rückschlüsse auf die Person ziehen lassen - abgesehen von der praktischen Problematik einer lückenlosen Schwärzung, nachdem ja der Patientenname auf fast jedem Dokument auftaucht. Aber auch die komplette Auslagerung der primären Rechnungserstellung dürfte dann ja zukünftig ein Thema werden, wenn die KH nur noch "einen Schuß frei haben". Ich sehe hier ohne eine explizite, vor der Behandlung eingeholte Schweigepflichtentbindungserklärung des Patienten bzw. seiner Vertreter (analog zur Praxis bei der ambulanten Abrechnung durch entsprechende Dienstleister) erhebliche straf- und berufsrechtliche Risiken, die sich nicht allein durch eine datenschutzkonforme Vertragsgestaltung umgehen lassen. Hat das mal jemand mit den Dienstleistern besprochen oder wie löst man das Problem in der Praxis?


    Besten Dank für das Feedback aus der Gemeinde!


    MfG, RA Berbuir

    Hallo papiertiger_2

    das ist ja ein netter Versuch, aber der Wortlaut spricht ja eindeutig von der Übermittlung "an die Krankenkasse", eine PKV ist keine KK. Damit sollte der Quatsch dann erledigt sein. Zudem ist ihr Vertragspartner ja der Patient, einen Direktanspruch gegen die PKV haben Sie nicht, drohen Sie also der PKV einfach damit den VN zu verklagen und schicken Sie das dem VN zK, dann sollte der Spuk sich schnell auflösen.


    MfG, RA Berbuir

    naja, die gerichtlichen Gutachter arbeiten ja nicht für den MD sondern sind entweder selbst in Kliniken tätig oder als selbstständige Spezialisten, meine Erfahrung ist da überwiegend positiv, was die Korrektur von MD-Vorgutachten angeht...

    Hallo MarlenD,


    ein Auswahlrecht bzgl. der Prüfer haben Sie leider nicht und wehren können Sie sich dann nach Verrechnung nur über den Klageweg (zumindest solange, wie die ÜbergangsprüfvV den KKen noch die Verrechnung zugesteht). Da müssen Sie dann halt mal eine Handvoll Fälle durchklagen und positive Gutachten sammeln, die Sie den Kassen dann außergerichtlich vorlegen können. Leider dauern die Verfahren, weshalb das keine schnelle Lösung ist; die könnten Sie nur in direkten Gesprächen mit den KKen erzielen, sofern diese zugänglich sind.


    MfG, RA Berbuir