Beiträge von RA Berbuir

Hallo zusammen,

ich denke auch, dass die Urteile recht vorhersehbar waren. Dass die bloße Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses bei einem Mehrerlös sich von den KK nicht über § 7 Abs. 5 verhindern lässt lag m.E. auf der Hand und wurde auch in den Instanzen fast überwiegend so gesehen.

Bzgl. des Unterlagenversands an den MDK hat das BSG mE den KH noch eine Hintertür offen gelassen, indem es eben ausführt, dass man seinen Zahlungsanspruch nicht mehr mit vom MDK "konkret angeforderten" Unterlagen begründen darf. Vorbehaltlich der schriftlichen Urteilsgründe würde ich daraus ableiten, dass die KHs in allen Fällen, wo der MDK die Auswahl der nötigen Unterlagen mittels Textbaustein an die KH delegiert hat, aus dem Schneider sind... Evtl. können die Ohrenzeugen der Verhandlung dies noch erhellen?

Zur Revisionsrücknahme, das Vorgehen des BSG ist so üblich, wenn eben eine Mehrzahl von gleichgelagerten Verfahren verhandlt wird, haben ja die Parteien letztlich nichts davon, wenn sie 10 Urteile mit derselben Begründung erstreiten - und das BSG erspart sich etwas copy&paste-Arbeit. Mit der Rücknahme spart die KK oder das KH dann noch etwas Gerichtskosten.

Beste Grüße

RA Berbuir

uiuiui, das finde ich höchst spannend! Ich warne ja seit Jahren davor, dass eine akzeptierte VWD-Kürzung iE auch zu einem (Teil-)Wegfall von Wahl(ärztlichen)-Leistungen führen müsste (der Patient belegt das EZ ja nur deshalb weiter, weil er seinen Ärzten glaubt, dass sein Aufenthalt weiter medizinisch indiziert ist), und dies nur deshalb bislang nicht erfolgt, weil es keinen gesetzlich zulässigen Weg für einen Informationsaustausch der Kostenträger gibt, Ausnahme: der Patient bekommt Wind von der Sache und gibt die Info selbst weiter (was wohl nur bei Systemkennern auftreten dürfte). Würde hier an Ihrer Stelle direkt mal bei der PKV nach der Herkunft dieser Informationen nachfragen (manche GKVen sind mit den Zusatzversicherern über Kooperationen recht eng verbandelt) nachhaken und dann ggf. mal das Bundesamt für Soziale Sicherung bzw. den zuständigen Datenschutzbeauftragten einschalten, bevor sich das verbreitet...

MfG, RA Berbuir

Hallo Herr Horndasch,

außergerichtliches Schreiben an die KK mit Aufstellung Fallliste und bitte um Anpassung des Vorgehens und Ausgleich der Kosten unter Fristsetzung und Klageandrohung. Bei Desinteresse dann Sammelklage mit Darstellung des Sachverhaltes und Hinweis auf gescheiterte außergerichtliche Einigung, da sollte das Gericht dann ohne Auftrennung in Einzelfälle recht schnell zu einem Ergebnis kommen...

MfG, RA Berbuir

Hallo zusammen,

da würde ich tendenziell auch die Finger von lassen, nachdem das BSG ja bereits mal die Streichung tagesbezogener Zuschläge nach § 7 KHEntgG im Rahmen von nicht DRG-relevanten VWD-Kürzungen als ausreichend angesehen hat. Wenn die Begleitperson zudem in der Prüfanzeige explizit als Prüfgrund benannt wurde, haben Sie da schlechte Karten.

MfG, RA Berbuir

tja, der "neue" Senat versucht aufzuräumen, ohne eine 180°-Kehrtwende zu machen: also wird das Gewöhnungserfordernis verwässert, anstatt einzugestehen, dass das von vornherein Unfug war - mal sehen, wie die Kassen darauf in den noch anhängigen Verfahren reagieren. Und bei der starren Altersgrenze für die Geri-Komplex hält man ohne Not weiterhin daran fest, dass nur Ü60-Jährige damit behandelt werden können. Der Satz "Mangels klarer definitorischer Vorgaben kann eine „Altersbehandlung“ nur Personen betreffen, die in einem gesamtgesellschaftlichen Konsens als „alt“ angesehen werden können" stellt eine Voraussetzung als notwendig dar, die medizinisch m.W. eben nicht konkret zu fassen ist und genau deshalb eben auch nicht in den OPS aufgenommen wurde. Es gibt eben vorzeitig gealterte 50jährige ebenso wie rüstige 70jährige, hier sollte dann der OPS angepasst werden, dass eben bei unter 60- bzw. 70jährigen konkret dokumentiert werden muss, weshalb der Patient dennoch als geriatrisch einzuordnen ist.

MfG, RA Berbuir

Guten Tag,

auch von meiner Seite noch ein Riesen-Dankeschön und Lob für die Macher und Teilnehmer. Seit 10 Jahren beschäftige ich mich mit den Vergütungstreitigkeiten und das Forum hilft mir in der täglichen Arbeit immer wieder weiter.

Allen Mitdiskutanten entspannte Feiertage und ein gesundes 2021!!!

M. Berbuir

kurze Frage: weiß jemand, ob es schon Klagen gegen die bislang veröffentlichten Entscheidungen des SchlAB gibt? Die Regelung des § 19 KHG enthält ja insoweit m.E. eine Regelungslücke, da zwar in Abs. 7 die Antragsteller nach Abs. 3 als klagebefugt definiert werden, aber für die bekannt strittigen KDE gibt es ja gerade keine Anträge, sondern den gesetzlichen Auftrag nach Abs. 5, womit dann quasi gerade keine Rechtsschutzmöglichkeit in diesen Fällen bestünde?! Dagegen spricht dann aber ja auch, dass der SchlAB seine Entscheidungen durchgehend mit einer "Rechtsbehelfsbelehrung" zur Gültigkeit versieht... Eine Frist zur Klageerhebung sieht § 19 KHG ja grundsätzlich nicht vor, so dass dann die allgemeine Frist von einem Jahr nach § 87 SGG gelten müsste.

MfG, RA Berbuir

manche Anfragen sind dann auch dem MD zu krass...

Hallo AO85

die Frage des Nachversands ist ja in der PrüfvV ab 2017 konkret geregelt mit der € 300-Pauschale (§ 7 Abs. 2 Satz 7, 8), die Ihnen da mehr Zeit verschaffen soll, pauschales Ablehnen der Kasse geht dann eigentlich nicht. Wenn Sie aber diesen Joker nicht fristgerecht gezogen haben (und auch die Corona-Ausnahmen bei Ihrem Fall nicht greifen) kommt es eben auf die hochumstrittene Rechtsfrage an, ob § 7 Abs. 2 eine auch vor Gericht zu beachtende Ausschlussfrist darstellt (hierzu gibt es haufenweise Instanzrechtsprechung pro/contra, ein erster Fall ist derzeit beim BSG anhängig und dürfte 2021 entschieden werden). Rein tatsächlich wäre aber als Vorfrage zu klären, ob Ihnen hier überhaupt ein Vorwurf gemacht werden kann: wenn etwa der MD hier in der Prüfanzeige nur die Fallnr. des ersten Falles angibt, könnte man ggf. argumentieren, dass es nicht Ihr Fehler ist - andererseits sollte Ihnen natürlich auffallen, wenn der Fall erst zusammengeführt wurde und die Prüffragen sich (auch) auf den 2. Aufenthalt bezogen. Gibt also diverse Risiken...

MfG, RA Berbuir

Hallo Cardiot,

das Urteil betrifft eine besondere Konstellation und als KH sollte man m.E. vorsichtig sein, dies nun pauschal auf andere Fälle zu übertragen:

Der Sachverhalt war m.W. so gelagert, dass die KK als Reha-Träger (die KK hatte den Rehaantrag im Fall zudem nicht fristgerecht an den eigentlich zuständigen träger weitergeleitet) dem Patienten die notwendige Reha nur in genau einer Klinik anbieten konnte und diese war belegt, weshalb es zu der Verzögerung kam. Der Krankheitszustand ließ zudem eine zwischenzeitliche Entlassung des Patienten nicht zu, weshalb dann eben die "fiktive" Reha im AkutKH zulässig war ("Die Klägerin informierte die Beklagte frühzeitig, in ausreichendem zeitlichen Abstand vor Ende der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit über die Notwendigkeit der AHB. Die Beklagte bewilligte den Antrag des Versicherten umgehend, war jedoch nicht in der Lage, ihm vor dem 27.1.2010 einen freien AHB-Platz zur Verfügung zu stellen."). Als KH muss hier tatsächlich gut dokumentiert sein, dass es eben auch aus Sicht des Reha-Trägers trotz frühzeitiger Info über die notwendige Reha keinerlei andere Versorgungsmöglichkeit gab, bevor man den Patienten dann "weiterbehandelt". Wie das BSG klar aufzeigt, reicht es eben nicht aus, dass der Reha-Träger dem Patienten zB nicht eine Reha in seiner Wunschklinik gewährt ("Die entsprechende Anwendung der Notfallregelung ist aber kein Mittel für den Versicherten oder das weiterbehandelnde Krankenhaus, um eine für rechtswidrig erachtete Entscheidung des Reha-Trägers über den Reha-Bedarf zu unterlaufen"). Die "Verwahrfälle" lassen sich damit also idR wohl nicht lösen, da ein KH dort kaum nachweisen kann, dass es eben keinerlei andere Versorgungsmöglichkeit gegeben hat.

MfG, RA Berbuir

Hallo medman2,

ad 1. nach meiner Meinung müsste hier weiterhin die 4-jährige Frist gelten, da es sich ja gerade nicht um "Vergütung" handelt sondern eben um eine Pauschale, die gerade nicht für eine KH-Leistung gezahlt wird. Die Literaturmeinung sieht insoweit ebenfalls keine Einschlägigkeit von § 109 Abs. 5 SGB V bzw. § 325 SGB V (Leber, Das KH 2019, 52 (53), Ricken, NZS 2019, 241 (244)).

ad 2. der Verjährungsbeginn ist derzeit mW noch umstritten, es gab da mal eine kritisierte Entscheidung des SG Hildesheim, dass auf den Zeitpunkt des Endes der MDK-Begutachtung abgestellt hat. Das SG Düsseldorf hat hingegen entschieden, dass es auf den Zeitpunkt ankommt, in dem die KK ggü dem KH zum Ausdruck bringt, dass man die geprüfte Rg als korrekt betrachtet. Letzteren Ansatz finde ich ebenfalls überzeugender, da ja das Ergebnis der MDK-Prüfung auch nach der PrüfvV erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung ggü. dem KH "offiziell" wird und nicht bereits mit der Erstellung des Gutachtens bzw. dessen Zuleitung an das KH.

MfG, RA Berbuir