Beiträge von RA Berbuir

  • Informationsschreiben einer KK zur Aufwandspauschale

    ich verweise zur Kritik an dieser Rechtsprechung gerne auf die Aufsätze von Knispel in GesundheitsRecht 04/2015, S. 200 und Beyer in Das Krankenhaus 04.2015, S. 324 - das was das BSG da anrichtet, lässt sich m.E. mit dem Gesetz nicht in Einklang bringen, was die kassen aber natürlich nicht stört, solange sie damit Geld sparen... :/

  • Neues vom BSG / LSG

    der Terminbericht zur heutigen Verhandlung des 1. Senats ist raus! Wie zu erwarten ein paar echte Klopper:

    • Anspruch auf AWP nur bei Auffälligkeiten, nicht bei sachl-rechnerischer Prüfung (Fortsetzung der bekannten Linie)
    • AWP gibt es auch, wenn erst im Gerichtsverfahren die Richtigkeit der Abrechnung festgestellt wird (Lichtblick des Tages)
    • wenn sich der Prüfauftrag auf die FZF bezog, gibt es nur eine AWP (andersrum wird ein Schuh draus: allg. Prüfung stellt FZF fest)
    • ohne Neurochirurgie keine Kraniotomie abrechenbar
    • nächste Klagewelle zum Ende August, da ab 01.09. die Schlichtungsausschüsse für Fälle < 2000 € greifen, offenbar unabhängig davon, ob sie nun existieren oder nicht!!! ach ja, 4 jährige Verjährungsfrist gilt weiter...
    • geriatrische Komplexbehandlung ist nicht bei unter 60-jährigen abrechenbar

  • Neues vom BSG / LSG

    Gerade die Mitteilungen der Landeskrankenhausgesellschaften RLP und Sachsen reinbekommen: die DKG hat die PrüfvV zum Jahresende gekündigt!
    Bin ja gespannt, ob man es nun schafft, gemeinsam eine praktikable Lösung hinzubekommen oder am Ende wieder die Bundesschiedsstelle ran muss... :/

  • Neues vom BSG / LSG

    Zitat von RA Berbuir

    Nachdem das Urteil nun öffentlich ist, hier die entscheidende Passage:

    :pinch:

    und wie passt das jetzt noch gleich damit zusammen, 25. Tätigkeitsbericht zum Datenschutz des BfDI Jahre 2013 und 2014 (http://www.bfdi.bund.de/SharedDocs/Publikationen/Taetigkeitsberichte/TB_BfDI/25TB_13_14.pdf?__blob=publicationFile&v=9#page=203):

    Zitat von BfDI

    Hat der MDK für Krankenkassen gutachtliche Stellungnahmen abzugeben oder Prüfungen durchzuführen, für die er bei den Krankenkassen nicht vorhandene medizinische Unterlagen (Sozialdaten) benötigt, sind diese von den Leistungserbringern unmittelbar dem MDK zu übermitteln (§ 276 Abs. 2 SGB V). Bisher hatte ich bei der Anforderung von Krankenhausentlassungsberichten durch Krankenkassen nicht widersprochen (vgl. 18. TB Nr. 21.3), wenn diese Unterlagen an die Krankenkasse selbst zur Weiterleitung an den MDK in einem gesonderten, verschlossenen Umschlag übersandt werden, der mit der Anschrift des MDK sowie einem Vermerk „ärztliche Unterlagen - nur vom MDK zu öffnen“ versehen ist (sog. Umschlagsverfahren). Damit wäre eine unzulässige Einsichtnahme in Krankenhausentlassungsberichte durch eine Krankenkasse ausgeschlossen. Wie ich bereits in meinem 20. Tätigkeitsbericht (Nr. 17.1.5) dazu feststellen musste, werden diese datenschutzrechtlichen Vorgaben in der Praxis jedoch häufig nicht beachtet. In der Zwischenzeit durchgeführte Kontrollen haben dies leider erneut bestätigt. Wie mir zudem bei Kontrollen aufgefallen ist, werden vom MDK in einem verschlossenen Umschlag erhaltene Unterlagen an die Krankenkasse zur dortigen Ablage offen zurückgegeben; spätestens zu diesem Zeitpunkt erhielt die Krankenkasse Kenntnis vom Inhalt der Unterlagen. Meine bisherige Auffassung kann ich deshalb nicht aufrechterhalten: Sozialdaten sind nach § 276 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V unmittelbar an den MDK zu übermitteln, soweit dies für die gutachterliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist; der MDK muss sicherstellen, dass die Sozialdaten nur Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen (§ 276 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Die Bedeutung des Begriffes „unmittelbar“ liegt auf der Hand und schließt im Gegensatz zu „mittelbar“ die Einbeziehung Dritter aus. Deshalb kommt eine Übermittlung von Sozialdaten zwischen Leistungserbringern und MDK nur auf direktem (Post)Weg und ohne Einschaltung der Krankenkassen in Betracht. Weiter dürfen die Unterlagen auch zu einem späteren Zeitpunkt vom MDK nicht den Krankenkassen zugeleitet bzw. von ihnen zur Kenntnis genommen werden. Die vom MDK erhobenen und gespeicherten Sozialdaten müssen in seinem Zuständigkeitsbereich verbleiben und sind nach fünf Jahren zu löschen. Die Krankenkassen meines Zuständigkeitsbereichs und den MDK habe ich deshalb gebeten, künftig § 276 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz SGB V einzuhalten. Erforderliche Umstellungen werden bis zum Ende des ersten Quartals 2015 erfolgen können. Sollte ich bei Kontrollen ab Mitte 2015 feststellen, dass das bisherige Verfahren weiterhin zur Anwendung kommt, werde ich dies wegen Verstoßes gegen § 276 Absatz 2 SGB V förmlich beanstanden.

  • Abklärungsuntersuchung nach Landesvertrag

    Es gibt aktuell ein nicht-rechtskräftiges Urteil des SG Heilbronn (Berufung zum LSG wurde seitens des KH bereits eingelegt) zur sog. Erstuntersuchung iS des Landesvertrages BaWü: Der Patient wurde mit V.a. Hirnblutung diagnostisch behandelt und auf Intensivstation für ein paar Stunden überwacht, bevor er in ein Haus mit Neurochirurgie verlegt wurde. Ein eingeholtes Gutachten kam zu keinem Ergebnis, da der Gutachter korrekt erkannte, dass es sich hier um eine Rechtsfrage handelt. Dem Gericht reichten CT und Aufnahme auf Intensiv nicht aus, da dort nur Infusion gegeben und Laborwerte gecheckt wurden. Allein die Schwere der Erkrankung reiche nicht aus...

  • Neues vom BSG / LSG

    außerdem noch interessant, die Ausführungen im Urteil vom selben Tag zum Thema Entlassmanagement:


    Zitat

    Um die Möglichkeit einer früheren Verlegung der Versicherten zu bejahen, genügt die Feststellung der generellen Möglichkeit, wenn das behandelnde Krankenhaus - wie hier - sich nicht umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten gekümmert hat. Wie dargelegt gehört es zur gebotenen, vom Wirtschaftlichkeitsgebot geprägten Behandlungsplanung eines Krankenhauses, sich - bei Notwendigkeit weiterführender Diagnostik zur Krankenbehandlung eines Versicherten in einer anderen Klinik - frühzeitig um dessen Verlegung zu kümmern. Bleiben die Bemühungen allerdings trotz intensiver, dokumentierter und sachgerechter Suche zunächst ohne Erfolg und besteht die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung fort, hat die KK die hierauf beruhenden Kosten der Krankenhausbehandlung zu tragen. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die KKn tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser. Kümmert sich das behandelnde Krankenhaus dagegen nicht oder unzureichend um die Möglichkeit rechtzeitiger Verlegung eines Versicherten, etwa weil es meint, entgegen der Gesetzeslage auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und damit auf die Belange der Gemeinschaft der Beitragszahler keine Rücksicht nehmen zu müssen, kann es nicht im Nachhinein mit dem bloßen Vorbringen vor Gericht Ermittlungspflichten auslösen, es hätten keine rechtzeitigen wirtschaftlichen Behandlungsalternativen bestanden. Im Regelfall ist nämlich davon auszugehen, dass für die stationäre, auch qualifizierte Krankenbehandlung in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum zeitgerecht ausreichend Kapazitäten zur Verfügung stehen.


    das KH muss also quasi einen europäischen Notstand beweisen... :P

  • Neues vom BSG / LSG

    Nachdem das Urteil nun öffentlich ist, hier die entscheidende Passage:

    Zitat

    Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) des LSG ergab sich vor dem Hintergrund der benannten Hauptdiagnose erst aus dem von der Klägerin zunächst nicht mitgeteilten Umstand einer antibiotischen Behandlung die stationäre Behandlungsbedürftigkeit, nicht jedoch schon aus der angegebenen Audiometrie. Der OPS (2009) erlaubt zwar auch die Kodierung medikamentöser Therapien (OPS <2009> Kapitel 6: MEDIKAMENTE <6-00 ... 6-00>). Dort wird aber das dem Versicherten intravenös verabreichte Antibiotikum (Handelsname: Sobelin; Wirkstoff: Clindamycin) nicht genannt. Insoweit war die Klägerin gehalten, um den Eindruck einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit zu vermeiden, der Beklagten den Einsatz des Antibiotikums in anderer geeigneter Form mitzuteilen. Die Klägerin kam dem am 2.3.2011 nach, als die vom Gericht übersandte Klageschrift nebst Anlagen (Behandlungsunterlagen) der Beklagten zur Kenntnis gelangte.

    :pinch: