Beiträge von RA Berbuir

also die Suche im alphabetischen Verzeichnis bringt für Ihre T88.7 recht passende Begriffe: "Allergie gegen jodhaltige Kontrastmittel, Kontrastmittel-Allergie, Kontrastmittel-Überempfindlichkeit". Die T78.4 wird durch das Exkl. mit Verweis auf T88.7 ausgeschlossen... Die übrigen Allergie-Kodes aus Kapitel J, K oder L passen m.E. nicht.

Schönen Wochenstart!

hier gab es zuletzt den aktuellen Stand der gerichtlichen "Diskussion"...

Hallo nach Bayern,
führe derzeit eine erstinstanzliche Klage in Hessen, gleiches Thema nur mit OPS 5-021, Gerichtsgutachten war positiv - MDK tobt, wir warten auf die Entscheidung des Gerichts...
Grüße aus dem Rheinland
RA Berbuir

Hallo Herr Raisin,

um es kurz zu machen: ja, die UGVD war ursprünglich anders gedacht, wird aber inzwischen auf breiter Front (teilweise bis zu 70% der Einzelfallprüfungen) zur Kostenreduktion genutzt. Es gab mal ein paar Urteile des 3. Senats, die sich dem entgegengestellt haben (Stichwort: kurze Verweildauer nahe an der UGVD begründet keine Auffälligkeit für Einzelfallprüfung, zB B 3 KR 32/12 R), die Auffassung hat sich jedoch gegen den 1. Senat nicht durchgesetzt. Bedeutet, Sie müssen die Prüfungen zulassen und im Einzelfall durch gute Doku jeden einzelnen Tag als med. indiziert belegen können. Widersprüche werden zunehmend von den Kassen nicht mehr zugelassen, so dass dann nur noch der Schlichtungsausschuss bzw. die Klage verbleibt...

Gruß,
RA Berbuir

das Urteil ist bekannt, es gibt allerdings auch ein entgegengesetztes vom SG Augsburg, 30.07.2013, S 6 KR 449/11, welches beim LSG BY anhängig sein soll. Aktuell steht noch eine Entscheidung des SG Heilbronn (S 15 KR 2035/13) aus, die dann wahrscheinlich vor das LSG BaWü gehen wird. Mir liegen für beide Ansichten jeweils bestätigende Gutachten vor, eine abschließende Klärung ist derzeit nicht absehbar...

wenn die Rechnung nach dem Landesvertrag fällig ist, könnte man ja unter Verweis auf die Regelung in § 9 PrüfvV auf die Idee kommen, den offenen Betrag einfach direkt einzuklagen, da ja weder ein im Vorverfahren einvernehmlich festgestellter Erstattungsanspruch noch eine Mitteilung nach § 8 vorliegt, und ein bloßer Verdacht kein Zurückbehaltungsrecht an der fälligen Forderung begründet...

kleiner Nachtrag: Unter den Terminvertretern vom letzten Dienstag wird die Einschätzung vertreten, dass der Vorsitzende des 1. Senats in einem Nebensatz erwähnt habe, dass der Senat seine Auffassung bzgl. der zeitlichen Beschränkung von KH-Rechnungskorrekturen ggf. im Lichte der neueren Rechtsprechung zur Verwirkung neu bewerten müsse, sprich: evtl. sei auch den KHs idR wieder die volle Verjährungsfrist für Korrekturen zuzubilligen. Mal abwarten, ob sich da wirklich etwas tut, derzeit versucht ja eine AOK noch vehement eine weitere Verkürzung auf das laufende Haushaltsjahr durchzudrücken - in den unteren Instanzen bislang ohne Erfolg. Wäre natürlich sehr lustig, wenn sich das am Ende als Eigentor herausstellt...

die hiermit im Zusammenhang stehenden Fragen sind hoch umstritten und die Beantwortung dürfte den Rahmen des Forums sprengen. Ich würde Ihnen dringend raten, dies von Ihrer Rechtsabteilung bzw. anwaltlich prüfen zu lassen.

Hallo Herr Horndasch,
aus nicht-Mediziner-Sicht würde ich sagen, K43.90 ist spezifischer, da das Inkl. zu K40-46 alle erworbenen Hernien umfasst. Unter einer Prellung der Bauchdecke bzw. oberflächlichen Verletzung des Abdomens würde ich keinen Bruch der Bauchwand subsumieren... Auch das alphabetische Verzeichnis gibt keine Hernien bei den S-Kodes an. Der Fahrradunfall kann über V99! abgebildet werden.
Was meinen die Mediziner?

wie gestern angekündigt, hier eine kurze Zusammenfassung des Termins aus meiner subjektiven Sicht:

1. Fall
Das BSG hat dem KH letztlich den Zahlungsanspruch zugebilligt, allerdings die Verzugszinsen erst ab Klagezustellung. Die vom LSG angenommene Verwirkung wurde damit nicht bestätigt, allerdings ging der Senat offenbar ebenfalls davon aus, dass die Angabe des KH auf Anfrage der Kasse („Art und Weise der Therapie machte stat. Aufnahme notwendig“) nicht ausreichend war und die Rechnung damit zunächst nicht fällig wurde. Es wurde seitens des KH in der mündlichen Verhandlung nochmal darauf hingewiesen, dass eine weitergehende Begründung für die stationäre Aufnahme ohne Preisgabe von medizinischen Angaben aus dem Arztbrief außerhalb einer MDK-Prüfung nicht zulässig war. Das BSG sah dies aber offenbar anders und stellte auf die Vorlage der Patientenunterlagen im Prozess als Fälligkeit begründendes Ereignis ab. Da leider in der mündlichen Urteilsbegründung keine weiteren Angaben gemacht wurden, müssen wir uns bis zur Vorlage der schriftlichen Gründe gedulden, um herauszufinden, ob das BSG die inhaltlichen Vorgaben für die Mitteilungspflichten nun wenigstens weiter konkretisiert.

2. Fall
Die Prozessbevollmächtigte ritt ausführlich auf der Diskrepanz der Urteile des 1. und 3. Senats zu Rechnungskorrekturen und Verwirkungstatbeständen herum, leider ohne Erfolg. Der Vorsitzende wies nur kryptisch darauf hin, dass die geänderte Geschäftsverteilung seit 2015 jedenfalls zukünftig eine einheitlichere Linie erwarten lasse - sprich der 1. Senat verfestigt seine Auffassung, ohne sich mit der teilweise abweichenden Auffassung des 3. Senats weiter beschäftigen zu müssen. Vorliegend also keine Verwirkung, wenn den Kassen zu unverjährter Zeit noch etwas ein- oder auffällt, darf zurückgefordert werden. Das Ergebnis war absehbar. Pikantes Detail: der Fall war zunächst noch beim 3. Senat anhängig, dort hatte es bereits einen sog. richterlichen Hinweis auf eben die Urteile des 3. Senats gegeben, eine Verwirkung kam demnach in Betracht - allerdings war der 1. Senat nach dem Zuständigkeitswechsel hieran nicht mehr gebunden und konnte gemäß seiner Auslegung entscheiden...

3. Fall
Weshalb dieser Fall in Revision ging, war nach dem Inhalt der mündlichen Verhandlung nicht ganz nachvollziehbar. Üblicherweise kommen Kodierungsfragen ja nicht über die LSG-Ebene hinaus. Hier war die fehlerhafte Kodierung der HD offenbar auch nicht wirklich strittig - der Pat. wurde mit Fieber aufgenommen, die Krampfanfälle entwickelten sich erst im Verlauf, ohne dass eine kausale Verbindung zu den Symptomen bei Aufnahme nachweisbar war. Das KH hat offenbar versucht, mit dem Wegfall der Bereicherung zu argumentieren, indem ausgeführt wurde, der Fall in seiner ursprünglichen Kodierung sei in die Budgetverhandlungen eingeflossen. Dem ist der Senat m.E. zu Recht nicht gefolgt, da die Abrechnung im Einzelfall und die Budgetvereinbarung zwei Paar Schuhe sind. Mal abwarten, was die Urteilsgründe bringen.

4. Fall
Hier ging es um ganze € 230,- OGVD-Zuschlag für einen Tag, nachdem eine Verlegung wegen Kapazitätsengpässen der Kooperationsklinik um diesen Tag verzögert erfolgte. Unstrittig bestand andauernde stationäre Behandlungsbedürftigkeit (der Pat. wurde danach noch 2 Monate weiter behandelt), allerdings hätte die Verlegung rein medizinisch bereits einen Tag früher erfolgen können. Das BSG verwies darauf, dass das KH nicht nachgewiesen habe, dass es keinerlei alternative Verlegungsmöglichkeiten gegeben habe. Ein einmaliger Anruf in lediglich einer zur Weiterversorgung geeigneten Klinik reiche nicht. Es stellt sich nun die Frage, ob es denn ausgereicht hätte, wenn das KH alle anderen KHs im Umkreis von 50km abtelefoniert und dies dokumentiert hätte, ohne dass sich eine schnellere Variante gefunden hätte? Der Verweis im Terminbericht darauf, dass in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum idR ausreichende Behandlungskapazitäten verfügbar sind, lässt nichts Gutes erahnen - sollen die KHs nun vor Verlegung europaweit Betten abtelefonieren?

5. Fall
Thema neurologische Komplexbehandlung OPS 8-981: Zwei Merkmale waren strittig 1. 24-stündige Anwesenheit eines Facharztes und 2. halbstündige Transportentfernung zum Kooperationspartner. Bzgl. 1. stellte der Senat fest, dass es sich bei der ab 2012 eingefügten Ergänzung der Fachrichtung Neurologie um eine Klarstellung gehandelt habe, die daher auch rückwirkend gelte - der Grundsatz der Auslegung eng am Wortlaut stehe dem nicht entgegen. Zum 2. Aspekt wurde noch festgehalten, dass die Zeitangabe unabhängig von der Wahl des Transportmittels gelte, dabei aber nicht weiter in Fahrten mit und ohne Blaulicht unterschieden werden müsse...

6. Fall
Wie zu erwarten hat das BSG hier die Verkürzung der Verjährung von 4 auf 3 Jahre im Thüringer Landesvertrag gekippt, hierzu seien die Vertragsparteien nicht ermächtigt gewesen (vgl. auch das Urteil zur 6-Monatsfrist im LV BaWü). Da das LSG bzgl. der nun wieder virulenten Frage der Anschubfinanzierung IV keine ausreichenden Feststellungen getroffen hatte, konnte das BSG nicht abschließend entscheiden und Fall geht zurück. Da das BSG auch hier wieder lang und breit die 4-jährige Frist für einschlägig erklärt hat, gebe ich dem noch anhängigen Fall aus Mainz eher null Erfolgsaussichten

Soviel von der Front, Goooooood Moooorning Viet... ähh, falscher Film

der Terminbericht von der heutigen Sitzung des 1. Senats ist online. 4,5 zu 1,5 für die Kassen Da ich selbst bei dem Termin zugegen war, werde ich morgen ggf. noch meine Eindrücke ergänzen...