Beiträge von RA Berbuir

man kann aber unter Verweis auf § 7 Abs. 4 PrüfvV versuchen, eine Einigung dahingehend zu treffen, dass die Gutachten nach Aktenlage vom MDK vorab an das KH gesandt werden, die dann (innerhalb einer vertretbaren Frist) ihre Einwendungen vorbringen können, bevor das endgültige GA an die Kasse geht. Manche lassen sich darauf ein, die meisten wollen die Sachen aber mit so wenig Arbeit wie möglich vom tisch haben - soviel zur vielbeschworenen gegenseitigen vertrauensvollen Zusammenarbeit...

Hallo Direktor,
ich denke, ohne einen Auszug aus dem OP-Bericht ist die Frage hier schwer zu beantworten, da ja ein Unterschied zwischen Exploration von Knochengewebe und den diversen arthroskopischen Eingriffen des 5-81 besteht, zudem wäre noch an die Abgrenzung zur alleinigen diagnostischen Arthroskopie OPS 1-697 zu denken...
MfG, RA Berbuir

Hallo MissB,

letztlich kommt es auf die Auslegung des Wortlautes von § 6 Abs. 2 PrüfvV an:

"In den Fällen des Absatzes 1a - d erfolgt die Beauftragung des MDK 2 Wochen nach Beendigung des Vorverfahrens, spätestens jedoch 12 Wochen nach Einleitung des Prüfverfahrens."

In Ihrem Fall greift die Konstellation nach Abs. 1c kein Falldialog trotz Aufforderung also muss der MDK binnen 2 Wochen nach Ablauf der 2-wöchigen Annahmefrist (§ 5 Abs. 3 S. 2) beauftragt werden - die 12-Wochenfrist ist lediglich der äußerste Rahmen (vgl. insoweit auch die Auslegungshinweise der DKG mit Beispielen, der GKV-SpV sieht dies aber offenbar anders: "Die 12-Wochen-Frist für die Beauftragung des MDK durch die Krankenkasse ist bei ausbleibender Reaktion auf die Aufforderung zum Falldialog in jedem Falle zu wahren und hat gegenüber der Reaktionsfrist auf eine Aufforderung zum Falldialog Priorität."). Einen Vorrang der 12-Wochenfrist kann ich insoweit nicht erkennen, im Zweifel dürfen dann wieder mal die Gerichte die Auslegung übernehmen...

Sonnige Grüße aus der Domstadt
RA Berbuir

zur Einordnung der Kostenzusage empfehle ich dieses BSG-Urteil
und wünsche einen schönen Nachmittag

das LSG Sachsen hat am 19.03.2015 die meines Wissens erste LSG-Entscheidung zum Landesschlichtungsausschuss nach § 17c Abs. 4 KHG getroffen und darin das Urteil des 3. Senats vom 08.10.2014 bestätigt. Das Urteil ist nicht allzu spektakulär, da die Sache lediglich ans SG zurückverwiesen wurde, allerdings gibt es ja einige Kassen, die die Entscheidung des BSG nicht akzeptieren wollen und unter Berufung auf das SG Mainz weiter versuchen, die Klagen als unzulässig abweisen zu lassen...

Hallo medman2,

schauen Sie doch im Gesetz jeweils ein paar §§ vorher und danach (§ 200 bzw. § 67a), dort finden Sie jeweils weitere Ausführungen zur Erhebungs- und Übermittlungsbefugnis...

Hinsichtlich MDK und sachlich-rechnerischer Prüfung teile ich Ihre Vorbehalte - allein das BSG scheint dies nicht stören, obwohl es hier zwischen Prüfungen nach 275 Abs. 1 und 301 trennt und 276 nur für erstere eine Erhebungserlaubnis enthält.

In diesem Sinne schönen Start in die kurze Woche!
MfG, RA Berbuir

schauen Sie mal in § 199 Abs. 1 Nr. 2, 4 SGB VII und § 67d Abs. 2 S. 2 SGB X

viel interessanter finde ich folgende Ausführungen:

Zitat

Ein umfangreiches und komplexes Vertragswerk, das ein eigenständiges Vergütungssystem sowie detaillierte Regelungen zu Verfahrensabläufen bei der Abrechnung, die einzusetzende Software und ähnliches beinhaltet, kann nicht von einem Gericht mit Wirkung für die Vertragspartner gestaltet werden. Rechtsschutz kann die Krankenkasse nur im Wege einer Feststellungsklage erlangen. Danach hat das Gericht allein festzustellen, ob und gegebenenfalls in welchen Punkten der Vertrag rechtswidrig ist. Die Vertragsparteien sind dann verpflichtet, die rechtswidrige Regelung unter Beachtung der Vorgaben des Gerichts durch rechtmäßige zu ersetzen.

da vertritt der 1. Senat mit Blick auf die fiktive wirtschaftliche Abrechnung irgendwie eine andere Auffassung...

Hallo zusammen,

habe hierzu gerade einen Fall auf dem Tisch, bei dem die Kasse den off-Label-use beanstandet. Gibt es im Forum bereits Erfahrungen damit in dieser Konstellation (Ilomedin bei Knochenmarködem li Vorfuß (Sinus-tarsi-Syndrom) nachdem übliche ambulante konservative Maßnahmen über 6 Monate erfolglos waren, keine Osteonekrose)? Derartige Fälle sind vor den Sozialgerichten immer sehr schwer zu gewinnen, da die Hürden durch die Rspr. sehr hoch gesetzt werden...

Danke für evtl. Hinweise

Nee, ging mir auch nicht um § 2 SGB V an sich - aber wenn ich als Gericht ein Gesetz gegen seinen eigenen Wortlaut drehe (§275 Abs. 1c) anstatt zu sagen, diese Norm wende ich nicht an, weil sie gegen eine von mir für wichtiger gehaltene andere (gleichrangige) Norm verstößt, könnte man da schon mal drüber nachdenken. Ob man daraus tatsächlich etwas herleiten kann, müsste man natürlich im Einzelfall vertieft prüfen - sollte nur ein Denkanstoß sein...

jemand Lust auf eine Verfassungsbeschwerde?

Zitat

1 BvR 2142/11
Ein Fachgericht, das entgegen Art. 100 Abs. 1 GG die Vorlage zur Normenkontrolle an das Bundesverfassungsgericht unterlässt, weil es in nicht vertretbarer Weise die Möglichkeit einer verfassungskonformen Auslegung des betreffenden Gesetzes annimmt, verletzt die Garantie des gesetzlichen Richters (Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG)

da gab es doch diverse Anwendungsmöglichkeiten in letzter Zeit...