in Hessen soll der Ausschuss wohl ab November 2014 einsatzfähig sein, die entsprechenden Vereinbarungen müssen noch von den Vertragspartnern unterzeichnet werden.
Wie sich aus einer aktuellen Mitteilung der HKG ergibt, hat man in Hessen nun auch erst mal die Verhandlungen bis zur Veröffentlichung der Urteilsgründe des BSG ausgesetzt, da ein "verklagungsfähiger" Schlichtungsausschuss in den bisherigen Verhandlungen wohl nicht thematisiert wurde.
wie bereits auf der News-Seite berichtet, das nächste Urteil (B 1 KR 24/13 R) ist veröffentlicht
Darin wird diese lustige Diskussionsrunde "geadelt" indem tatsächlich auf einen Thread verwiesen wird und Herr Selter quasi namentlich zitiert wird - also ab sofort Obacht: was man hier schreibt, kann sich ganz schnell in einem Urteil wiederfinden... 
Zum Urteil selbst, das BSG verfestigt seine Auffassung zu einer von § 275 Abs. 1c SGB V losgelösten Prüfbefugnis der KKen inkl. Einsichtnahme in Patientenakten. Die sog. "sachlich-rechnerische Richtigkeit" einer Abrechnung (den Begriff kannte ich bislang nur aus dem Bereich des Vertragsarztrechts, § 106a Abs. 2 SGB V) könne bereits bei kleinsten Anhaltspunkten infrage gestellt werden, mit der Folge, dass die Krankenhäuser dann auch außerhalb der 6-Wochenfrist zur Vorlage von Behandlungsunterlagen verpflichtet seien. Insbesondere seien damit Fälle umfasst, in denen von den DKR oder der "Kodierpraxis" abgewichen wird, bzw. Streit über deren Auslegung besteht. Um die jeweilige Kodierpraxis zu bestimmen, werden die DKR, Stellungnahmen der Fachgesellschaften, DIMDI, MDK-Einschätzungen und sogar Internetdiskussionsrunden ausgewertet. Da aber eben auch Unstimmigkeiten in der Fachwelt bereits Zweifel begründen können, dürfen die KHs also nunmehr jedesmal wenn sie statt dem MDK der FoKA-Empfehlung folgen, verpflichtet sein, dies mit der Abrechnung anzugeben, woraufhin dann der MDK bis zum Ende der Verjährung den Fall prüfen darf. Das ursprünglich vom Gesetzgeber verfolgte Ziel einer Eindämmung der Einzelfallprüfung ist damit durch das BSG erledigt - m.E. ist das unzulässige Rechtsfortbildung, die zudem im Gegensatz zu früheren Urteilen des BSG (B 3 KR 64/01 R, B 3 KR 24/07 R) steht, in denen ausdrücklich festgestellt wurde, dass sich aus § 301 SGB V gerade kein Anspruch auf Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen ableiten lasse. Hier hätte man eigentlich erwartet, dass insoweit eine Auseinandersetzung bzw. Vorlage an den Großen Senat erfolgt... 
Ein schlüssiges, praxistaugliches Konzept zur Krankenhausabrechnungsprüfung ist der Rechtsprechung damit weiterhin nicht zu entnehmen. Den Unterschied zwischen einer "Auffälligkeit" i.S.v. § 275 Abs. 1 Nr. 1 3. Alternative SGB V und der "sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit" i.S.v. § 301 Abs. 1 SGB V hat das BSG weiterhin nicht nachvollziehbar herausgearbeitet, denn der Streit über die Frage der richtigen Kodierung von ICD und OPS ist einem lernenden System immanent.
Ein Zitat aus der Entscheidung zum Az. B 1 KR 52/12 R macht den Zirkelschluss komplett:
Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann.
Eine mögliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit soll also eine Auffälligkeit begründen, aber gleichzeitig auch ein eigenes Prüfverfahren eröffnen? 
Auch der ganze Aufwand für die neue PrüfVV wird somit letztlich überflüssig, da man immer über die Hintertür der sachlich-rechnerischen Prüfung abgeschlossene Fälle öffnen kann.
Zur Info: die immer noch nicht von allen Kassen akzeptierte Rechtsprechung des 3. Senats zur Frage Haushaltsjahr (nur lfd. Geschäftsjahr vs. zusätzlich auch noch das Folgejahr) ist nun wieder beim BSG angelangt - lustigerweise aber nicht beim von den Kassen präferierten 1. Senat, sondern beim 3. - bin mal gespannt wie das ausgeht, wenn die Richter lesen wie die 3-Buchstabenkasse da in den Vorinstanzen über deren Urteile hergezogen ist...
es geht weiter :pinch:
Ene, mene muh und raus bist... :wacko:
Selektivvertrag als Vorstufe zum KK-eigenen KH...?
was mich immer wieder wundert, ist dass die in diesen Verfahren klagenden KHs dann am BSG letztlich klein beigeben, anstatt ggf. mal den Weg der Verfassungsbeschwerde zu gehen, sofern man hier einen eklatanten Verstoß gegen gesetzliche Vorgaben sieht - auch BSG-Entscheidungen sind überprüfbar. Hilfreich wäre hier zudem natürlich auch eine aktivere Unterstützung der DKG bzw. Landesverbände in derartigen Grundsatzangelegenheiten... 
die Entscheidung zur AP B 1 KR 29/13 R ist nun auch online und verwirrt mich. 
Sachverhalt war wie folgt: KH rechnet ab, KK lässt MDK Verweildauer prüfen, diese wird bestätigt, Kasse zahlt aber nur geringere DRG, da nach ihrer Ansicht die HD falsch war und beauftragt MDK außerhalb der 6-Wochenfrist mit neuer Prüfung. MDK prüft erneut (auf welcher Grundlage die Stellungnahme erstellt wurde, wird nicht ausgeführt - soweit ersichtlich, beruhte die Einschätzung nur auf der Erinnerung des Prüfers an die erste Prüfung) und kommt zu einer 3. HD, die aber die von der KK gewünschte DRG ergibt. KH widerspricht, will aber Unterlagen nicht erneut herausgeben, da 6 Wochenfrist nicht eingehalten für die HD-Prüfung und klagt auf Restzahlung und AP.
BSG sagt nun einerseits, das KH habe durch seine Weigerung der Vorlage der Patientenakte seinen Anspruch auf die von ihm für korrekt erachtete HD und DRG nicht beweisen können. Es sei egal, dass die 6 Wochenfrist abgelaufen sei, weil es darüber hinaus einen sog. allgemeinen "sachlich-rechnerischen" Prüfanspruch der KK gebe, der unabhängig von der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V bestehe. Der Anspruch auf die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung ergebe sich aus § 301 Abs. 1 SGB V (dort steht hiervon allerdings nichts, sondern lediglich eine Auflistung der Inhalte des 301er-Datensatzes ) und sei weder an Fristen noch an eine Prüfanzeige gebunden. Auf entsprechende Anforderung müsse das KH dann aber die Behandlungsunterlagen herausgeben. Im Streitfall hätten aufgrund der Angaben des MDK im zweiten Gutachten erhebliche Zweifel an der HD bestanden, die aufgrund der Weigerung des KH nicht aufgeklärt werden konnten.
i.E. wird damit m.E. die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c komplett unterlaufen, da die KKen sich nun im Zweifel immer auf die "sachlich-rechnerische" Prüfung berufen können, mit der Folge, dass die KH jederzeit Unterlagen vorlegen müssen und keine Gefahr einer AP besteht. Oder übersehe ich da was?
ok, also um es zusammenzufassen: die Vertragspartner dürfen zwar nach § 112 verbindliche Regeln für die Abrechnung treffen, aber wenn sich herausstellt, dass diese Regeln eine fiktive günstigere Abrechnung zu Gunsten der Kassen verhindern, soll man sich daran nicht halten müssen, weil das Wirtschaftlichkeitsgebot halt über allem steht...!? wer bestimmt denn jetzt, was noch als fiktiv zulässige Abrechnung gilt? wie soll man so denn noch eine vernünftige Buchhaltung führen können? und in Bezug auf die KHs heißt es aber bei nicht kostendeckenden DRGs, naja das könnt ihr doch einfach im nächsten Jahr anpassen (zB Urt. v. 08.11.2011, B 1 KR 8/11 R) - schwer nachvollziehbar alles 
die BWKG weist auf ihrer Homepage explizit darauf hin, dass derzeit kein Schlichtungsausschuss besteht und Klagen daher weiter möglich sind.
Hallo,
wichtig ist in diesen Fällen immer, dass dokumentiert wurde, weshalb die Übernahme sich verzögerte (Kapazitätsprobleme, kein verfügbarer Transport, etc.) und ob Ihrerseits ggf. mögliche und zumutbare Alternativkliniken angefragt wurden. Leider neigen die SG dazu, organisatorisch bedingte Liegezeiten zu kürzen, wenn das KH nicht nachweisen kann, dass eben keine zumutbare frühere Versorgung möglich war. Hatte schon Fälle in denen die Kasse Verlegungen über 200km forderte, wo man dann allerdings schön mit der Risikoabwägung zu Gunsten des Patienten argumentieren konnte...
MfG
Hallo MC1,
mit der Kritik schießen Sie m.E. übers Ziel hinaus. Die MBO-Ä steht zum einen als satzungsmäßiges Recht gesetzgebungstechnisch in der Hierarchie unterhalb des SGB V, zum anderen meint die Regelung einen anderen Fall (Verbot unsachlicher Kritik und herabsetzender Äußerungen) und ist gem. der einschlägigen Kommentierung ggf. einschränkend auszulegen, wenn die Aussage zum Wohle des Patienten getroffen wird. Bei dem Hinweis, dass der niedergelassene Kollege § 73 Abs. 4 SGB V nicht (ausreichend) beachtet hat, dürfte es sich nicht um "unsachliche Kritik" handeln. Ob darin eine "unzulässige Beanstandung der ärztlichen Tätigkeit" zu sehen ist, die das Vertrauen in den Vorbehandler erschüttert, würde ich ebenfalls eher kritisch sehen...
Wäre jedenfalls tatsächlich interessant, was die Kammern auf Anfrage hierzu meinen
