Beiträge von RA Berbuir

  • Kürzung bei Unterschreiten der uGVWD - Erforderlichkeit prä-operativer Tage

    die Praxis zeigt hier nach meiner Erfahrung eher ein Nachgeben der PKVen bei Einbeziehung der Patienten. Wenn der Patient plötzlich die Selbstzahlerrechnung mit dem Hinweis erhält, dass die PKV meint, er habe ambulant behandelt, bzw. früher entlassen werden können, gibt es schnell mal ein klärendes Gespräch und die PKV hört auf zu meckern. Andererseits kann es natürlich auch nach hinten losgehen, wenn der Patient unzufrieden war und dann die Argumentation der PKV übernimmt - sind halt jeweils Einzelfallentscheidungen. Medizinisch nicht Notwendiges muss der PKV-Patient auch nur dann zahlen, wenn er vorab entsprechend aufgeklärt wurde (auch über die Kosten!).

    Insoweit warte ich immer noch auf die Prüfwelle der Zusatzversicherer bzgl. Einbettzimmer bei nachträglicher Verweildauerkürzung... (scheitert derzeit wohl noch an der fehlenden Datenweitergabe zwischen GKV und PKV)

    Schönes WE zusammen! SCHLAAAND :D

  • Aufwandspauschale - Prüfungsveranlassung

    Nabend Direktor,

    also aus den Regelwerken ergeben sich insoweit m.E. keine Ausschlüsse, der Web-Grouper der uni Münster moniert nichts und auch medizinisch sehe ich die Kodierungen nicht als inkompatibel

    Zitat

    OPS 1-275.0 Koronarangiographie ohne weitere Maßnahmen
    ICD I10.00 Benigne essentielle Hypertonie, Ohne Angabe einer hypertensiven Krise

    evtl. handelt es sich lediglich um einen Such-Algorithmus in der KK-Software, der da meckert?

    MfG

  • Änderung MDK-Prüfverfahren / Schlichtungsausschuss

    anbei ein weiteres Revoluzzer-Urteil aus Mainz.

    Das Gericht sieht § 17c Abs. 4b KG als nicht anwendbar an, wenn die strittige Forderung seitens der KK mit einem unstrittigen Fall verrechnet wurde, da das KH dann ja letztlich die Kosten eines unstrittigen Falles einklage, in dem keine MDK-Prüfung durchgeführt wurde. Begründet wird dies auch mit einer derzeit verfassungsrechtlich notwendigen, einschränkenden Auslegung der Neuregelung.

    Als weiteres Schmankerl greift das Gericht die eigentlich seit Jahren unstrittige Frage der Verjährung auf und begründet ausführlich, weshalb aus seiner Sicht lediglich 3 Jahre anstatt 4 anzusetzen sind.

    Die Revision zum BSG wurde zugelassen und dürfte angesichts der Tragweite wohl auch eingelegt werden (ist aktuell aber noch nicht beim BSG hinterlegt) 8)

  • Neues vom BSG / LSG

    immer dran denken: das sind alles Einzelfallentscheidungen, die Urteilsbegründungen lassen hier häufig keine Verallgemeinerungen zu - was natürlich die jeweilige Seite nicht davon abhält, dies dennoch entsprechend auszulegen = mein Job ist sicher! :D

  • Neues vom BSG / LSG

    auch schön unter Nr. 8 Soweit die Klägerin auf zweiter Stufe ihrer Klage einen (möglichen) öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nebst Zinsen geltend macht, kann der Senat nicht abschließend hierüber entscheiden, ob damit der Widerspruch zum 3. Senat (B 3 KR 22/12 R) umgangen wird, werden die Urteilsgründe zeigen müssen? ?(

    wobei die Aussagen unter 2. und 6. doch ziemlich genau das Gegenteil zum 3. Senat besagen. Bin gespannt, wie da wieder die Nicht-Vorlage an den großen Senat begründet wird...

  • späte Kostenübernahme AHB

    Moinsen zusammen,
    das Urteil vom SG Hannover ist rechtskräftig. Es kommt jeweils auf den Fall und den Richter an, ob der Verweis auf eine menschenwürdige Versorgung zieht. Wichtig ist her wie immer Ihre Doku! Die KKen berufen sich in diesen Fällen gerne pauschal auf die Entscheidung des Großen Senats aus 2007, wonach allein medizinische Gründe ausschlaggebend seien, allerdings finden sich in den Urteilsgründen auch Ansätze für Ausnahmen. Insbesondere wenn von Ihrer Seite aus frühzeitig der SD eingeschaltet und auch Alternativen (nicht nur Ihr "Stammpflegeheim" anfragen, auch Kurzzeitpflege, bzw. schnelle Mitteilung und regelhafte Erinnerung bei Hilfsmittelversorgung) gesucht wurden, können Sie versuchen, die Kasten der Kasse anzuhängen. Wichtig ist, dass der Richter erkennen kann, dass die Verzögerung nicht an Ihnen lag (vgl. den Satz, vor dem von Herrn Horndasch hervorgehobenen)... 8)

  • Wider das politische Getöse einiger Krankenkassen

    genau da sehe ich allerdings ein Problem: die KKen platzieren ihre Vorwürfe in der Tagesschau, BILD und großen Tageszeitungen, die DKG veröffentlicht die Gegendarstellung auf ihrer Homepage... :huh: es dürfte nicht verwundern, welche Message sich langfristig festsetzt. Zudem reagiert man auf Seiten der KHs immer nur, anstatt mal proaktiv die Ergebnisse zB der Frühjahrsumfragen zu platzieren und so eigene Akzente zu setzen ?(