Moin zusammen,
anbei noch kurzer Verweis: Zur Frage der Verrechnungsbefugnis der Krankenkassen vgl. auch BSG, Urteil vom 13.11.2012, B 1 KR 24/11 R, Rz. 27:
Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen.
Hallo Medicos,
grds. hat die Kasse m.E. Recht, bei stationärer Erbringung von AOP-Leistungen müssen Sie ggf. von sich aus bzw. auf Anforderung weitere Angaben im Rahmen eines Kurzberichts machen:
...ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Hierin ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein
Vorliegend würde ich das Schreiben als Anforderung eines Kurzberichts auslegen, schicken Sie der Kasse doch einfach kurz die Info, weshalb die pädiatrische endoskopische Appendektomie nicht ambulant möglich war, und dann warte Sie 6 Wochen... 
MfG
ohne hier in eine unzulässige Rechtsberatung einzusteigen: das geht theoretisch, hat jedoch einige juristische Haken und ist mir bislang in dieser Konstellation noch nicht untergekommen, evtl. haben die anderen Forumsteilnehmer hier Erfahrungen?
würde mich, soweit tatsächlich medizinisch von vornherein keine länger als 24h andauernde Behandlung geplant war, ggf. auf Rz. 14 des BSG Urteils zum Az. B 3 KR 34/12 R berufen
Darüber hinaus gibt es jedoch weitere Fälle vollstationärer Behandlungen; dies wird schon im Hinblick auf einige Fallpauschalen deutlich, die exakt für die Behandlung an nur einem Behandlungstag kalkuliert worden sind (so auch Thier, "Teilstationäre Krankenhausleistungen", Das Krankenhaus 2006, 969, 970 mwN).
es sollte dann aber klar dokumentiert sein, dass die Ressourcen des KHs beansprucht wurden. Wenn der Patient nur seinen Rausch ausschläft und man ihn nicht engmaschig überwacht hat, wird es wohl schwierig. Sofern die Patienten gegen ärztl. Rat abhauen, sollte dies ebenfalls dokumentiert werden, Sie können dann ebenfalls auf die o.a. Entscheidung (Rz. 13) verweisen:
Eine auf diese Weise auf der Grundlage der Entscheidung des Krankenhausarztes einmal erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische
Krankenhausversorgungssystem kann nicht rückwirkend dadurch entfallen, dass der Patient zB gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine "abgebrochene" stationäre Behandlung.
Hallo zusammen,
da die PBeaKK keine GKV ist, darf sie auch nicht einfach verrechnen, da die Landesverträge keine Anwendung auf sie finden. Sie geben an, dass die Rg voll gezahlt ist, d.h. wenn Sie sich mit ihrer Kodierung im Recht wähnen, sitzen Sie es einfach aus, die Kasse müsste Sie dann innerhalb der Verjährungsfrist vor dem AG oder LG auf Rückzahlung verklagen bzw. einen Mahnbescheid gegen Sie beantragen. Insoweit ist es zwar richtig, dass die Sozialgerichte hier nicht zuständig sind, allerdings kann der Zivilrichter natürlich die Auslegung bei den Kollegen vom SG abschreiben, es geht ja letztlich nur um die juristische Bewertung der Abrechnungsbestimmungen. Mir ist bislang kein Fall bekannt, in dem die PBeaKK nach einem Widerspruch des KH gegen den Mahnbescheid tatsächlich ein Klageverfahren angestrengt hätte...
Wünsche Ihnen allen einen guten Wochenstart!
Es formiert sich Widerstand an der AWP-Front:
Nachdem das SG Mainz (S 17 KR 58/12, anhängig LSG RLP, L 5 KR 186/13) sich bereits gegen die unglückliche BSG-Entscheidung aus 2010 gestellt hat, wonach die AWP trotz fehlender Rg-Änderung bei einem unstrittigen Fehler entfällt, hat nun auch das SG Wiesbaden (Urt. v. 04.12.2013, S 18 KR 67/11, nicht rechtskräftig) entschieden, dass Rechnungsfehler ohne Minderung einer AWP nicht entgegenstehen. Im konkreten Fall berief sich die KK darauf, dass der Datensatz als "Normalfall" statt als "Notfall" ausgewiesen war, nachdem eine uGVD-Prüfung nicht erfolgreich war.
Zudem hat das LSG Berlin-Brandenburg (Urt. v. 23.08.2013, L 1 KR 295/12, anhängig BSG) festgestellt, dass die AWP auch dann zahlbar ist, wenn im MDK-GA eine Diagnose strittig bleibt, beide Seiten aber letztlich mangels Erlösrelevanz von einer abschließenden Klärung absehen.
mal etwas abseitiger, aber für die Kostensicherung der KHs wichtig:
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen als Nothelferin nach § 25 SGB XII. Die Nothilfe setzt nicht nur voraus, dass nach den Umständen des Einzelfalles sofort geholfen werden muss, sondern auch, dass dem Nothelfer nicht vorgeworfen werden kann, den Sozialhilfeträger nicht umgehend informiert zu haben. Dies hat die Klägerin unterlassen, obwohl ihr dies möglich und zumutbar war. Sie kann sich in diesem Zusammenhang nicht darauf berufen, es habe keine Veranlassung bestanden, die Zahlungsfähigkeit und -willigkeit des nicht krankenversicherten Patienten zu prüfen, oder einen Vorschuss zu fordern. Die Überprüfung der für die Kostensicherheit wesentlichen Umstände gehört, soweit nach den Umständen möglich, auch bei der Aufnahme von Notfallpatienten zu den Obliegenheiten eines ordnungsgemäßen Krankenhausbetriebes; das Irrtums- und Fehleinschätzungsrisiko insoweit wird dem Nothelfer durch § 25 SGB XII nicht abgenommen.
SG Dortmund - S 5 (47) SO 268/07 -
LSG Nordrhein-Westfalen - L 20 SO 48/11 -
Bundessozialgericht - B 8 SO 13/12 R -
Zur Info: Das SG Darmstadt (Urt. v. 27.02.2013, S 10 KR 763/11) hat hier entgegen den beiden bekannten LSG-Urteilen (LSG RLP, L 5 KR 184/09 und LSG S-H, L 5 KR 34/11) eine AWP auch bei Entbindungsfällen für möglich gehalten. Die Sache ist per Sprungrevision beim BSG anhängig (B 3 KR 10/13 R)...
mal ein Update: bestimmte Kassen argumentieren vor Gericht nun damit, dass der Rechtsschutz nicht unzulässig versagt werde, da bis zur Einrichtung der Schlichtungsausschüsse die Verjährung nach § 206 BGB gehemmt sei (ob ein Gesetzgeber, der sehenden Auges eine Regelung erlässt, die in der Praxis zum Zeitpunkt des Inkrafttretens nicht umsetzbar ist, als "höhere Gewalt" i.S.v. Katatstrophen und Kriegen anzusehen ist, ist eine interessante Frage 
) und das Schlichtungsverfahren selbst die Hemmung nach § 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB auslöse (Schlichtungsausschuss = Gütestelle?) - mal sehen was die Gerichte dazu sagen... insbesondere nachdem dieselben Kassen zuvor zusammen mit den Landeskrankenhausgesellschaften Empfehlungen zur Vereinbarung eines Verjährungsverzichts herausgegegeben haben - finde ich etwas widersprüchlich 
Hallo zusammen,
zu der Problematik sind einige erstinstanzliche Verfahren aus NRW und anderen Bundesländern bei verschiedenen SGs anhängig. Die KHs haben auf Zahlung geklagt, oftmals zahlt die Kasse dann im Klageverfahren nach Abschluss der MDK-Prüfung und man streitet sich nur noch über die Kosten. Das SG Duisburg hat mit Beschluss vom 05.07.2013 (S 7 KN 46/13 KR) entschieden, dass die Kosten von der KK zu tragen seien, da vor Abschluss der MDK-Prüfung nur ein Verdacht bestehe, der aber keinen substantiierten Einwand darstelle - somit dürfe eine KK nicht bereits bei Einleitung der Prüfung kürzen.
mal sehen, was andere SGs dazu noch entscheiden...
schauen Sie mal in §§ 11 und 12 der Rahmenvereinbarung über die Behandlung von Versicherten der Träger der GUV. Die unter § 12 Abs. 2 angesprochene gesonderte Vereinbarung über einen elektronischen Datenaustausch und die Tragung der den Krankenhäusern hierdurch entstehenden Kosten ist m.W. bislang nicht erfolgt...
