Beiträge von RA Berbuir

zur Info: die Nichtzulassungsbeschwerde gegen das Urteil des LSG Saarland ist übrigens beim BSG unter dem Az B 3 KR 11/13 R anhängig...
Laufende Verfahren werden derzeit ruhend gestellt.

Nachtrag: die KGRP hat in ihrem heutigen RS Nr 362/13 eine Muster-Erwiderung beigefügt und rät ebenfalls zur Zurückweisung der Anforderung.

wenn man sich die neuere BSG-Rspr. zu Rechnungskorrekturen der KHs ansieht (laufendes + folgendes Geschäftsjahr), würde ich doch einfach mal spiegelbildlich damit argumentieren und die Fälle bis 2012 ablehnen - ist allerdings noch nicht gerichtlich erprobt...

Hallo GenS,

m.E. kann es sich die Kasse natürlich so einfach machen - niemand zwingt sie dazu, das MDK-Verfahren einzuleiten. Sie läuft damit aber Gefahr, vor Gericht eine Niederlage zu kassieren, wenn das Gericht feststellt, dass das KH die Daten korrekt übermittelt hat und auch sonst alle Vorgaben (Kurzbericht, G-AEP o.ä.) eingehalten wurden, aber eben nicht eindeutig feststellbar ist, dass ambulant korrekt gewesen wäre... (nur wenige SG-Richter trauen sich, sowas aus eigener Sachkunde - die in der Regel nicht gegeben ist, da es eben Juristen und keine Ärzte sind - zu entscheiden). In diesem Fall ist nämlich die Prüffrist in der Regel abgelaufen und die Patientenakte somit außen vor. Sie müssen dann einfach behaupten: stationär war notwendig.
Nach meiner Erfahrung kommen die Kassen dann aber meist im Klageverfahren mit genau diesen Einwänden und behaupten, es fehlten Angaben zu ND oder sonstige nach der BSG-Rechtsprechung vom KH zu verantwortende Informationen...

Beste Grüße
MB

Hallo stei-di,

im Vertrag vom 16.09.2004 ist von einer Frist für die Anforderung von 2 Wochen nach Ende der Behandlung die Rede. Erfolgt die Anforderung innerhalb dieses Zeitraumes, wird die Auskunft innerhalb von 4 Wochen nach Entlassung schriftlich erteilt. Es gibt insoweit zwei Fristen: 2 Wochen für den Patienten und 4 Wochen für das KH. Wurde der Patient bei der Aufnahme über seine Rechte und die Frist aufgeklärt (zB in AVB oder Patienteninfo), bleibt ihm nach Ablauf der 2-Wochen-Frist dann nur noch der Anspruch gegen seine KK aus Abs. 1, um die gewünschten Informationen zu erlangen.

Beste Grüße
M. Berbuir

nur als Hinweis, inzwischen gibt es einen Vertrag DKG/BGUV, der die Details des Prüf- und Abrechnungsverfahrens regelt. Ggf. sollte man bei der GF nachfragen, ob hier bereits der Beitritt erklärt wurde.

Volltext hier

Zitat

Postoperativ entwickelte der Versicherte eine Nachblutung mit Hämatombildung, die einen Revisionseingriff erforderlich machte. Es kam zu einer auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellten Anämie, so dass die behandelnden Ärzte die Bereitstellung zweier Blutkonserven für den Versicherten sowie die hierfür erforderliche "Blutkreuzung" veranlassten. Letztlich wurden diese Blutkonserven aber nicht transfundiert.

offenbar ist/war der Fall in der 2. Instanz, ein Berufungsurteil konnte ich aber nicht finden...

das Urteil erscheint mir auch von der Begründung her auf ihren Fall übertragbar, das Gericht stellt ja darauf ab, dass die Anämie auch ohne Transfundieren kodierbar ist, da auch so ein einzelfallbezogener aufwand entstanden ist.

Beste Grüße, MB

in dem Artikel wird die Kasse m.E. zu Unrecht schlecht gemacht - man hat dort nur die gesetzlichen Regelungen angewandt und da gibt es nunmal diese blöde Lücke, dass der Versicherungsschutz endet, wenn keine nahtlose Krankschreibung erfolgt - wie erwähnt ist das letztes Jahr auch durchs BSG abgesegnet worden. Dass die Kasse nun unter entsprechendem Druck von "bad publicity" eingeknickt ist, ändert nichts an der Gesetzeslage - hier wäre die Politik gefragt...

Grundsätzlich darf nur der liquidationsberechtigte Arzt nach GOÄ abrechnen, der KH-Träger kann jedoch ggf. als "Abrechnungsstelle" fungieren. Lassen Sie dies ggf. besser durch ihre Rechtsabteilung prüfen.

Rechtsberatung kann ich hier im Forum selbstverständlich nicht betreiben, daher nur ein paar allgemeine Anmerkungen:

Ob die BSG-Rechtsprechung zur Anwendbarkeit der AWP auch auf die Schlichtungsverfahren übertragbar ist, kann derzeit nicht eindeutig beantwortet werden. Es spricht einerseits einiges dafür, hier Parallelen zu sehen, da es auch damals keine Übergangsregelungen gab, andererseits ergibt sich aus den Gesetzgebungsmaterialien, dass es das Ziel des Gesetzgebers war, die Sozialgerichte kurzfristig von Verfahren mit geringen Streitwerten zu entlasten. Im Zweifel muss daher auch hier wieder eine Auslegung durch die Gerichte erfolgen...

Die Landeskrankenhausgesellschaften sehen hier offenbar ebenfalls ein entsprechendes Risiko, ansonsten hätte man sich ja die Klageempfehlungen sparen können.

Grüße aus dem Kölner Backofen

so der 01.08. ist da, wo sind nochmal die Adressen und Faxnrn. der Schlichtungsausschüsse veröffentlicht?

Für NRW ist wohl dieses Jahr nicht mehr mit einer Aufnahme der Tätigkeit des Schlichtungsausschusses zu rechnen (ähnliches hört man aus R-P und Hessen), dem Vernehmen nach gibt es Gespräche auf Bundesebene, wonach DKG und GKV-SpV ihren Mitgliedern empfehlen wollen, Verjährungsverzichtserklärungen aufzusetzen, damit 2009er Fälle nicht in den Orkus wandern... Wie ein Sozialgericht entscheiden würde, wenn eine Seite sich dem verschliesst und man dann spätestens zum Jahresende klagt, dürfte spannnend werden. Habe auch schon die Auffassung gehört," wenn die KHs ihre 2009er Fälle immer noch nicht geregelt haben - ihr Pech". Kann aber m.E. nicht sein, dass mir erst der effektive Rechtsschutz und dann auch noch der Anspruch genommen wird. Ich hoffe allerdings noch auf eine kurzfristige politische Lösung, damit die Fragen nicht erst wieder in 3 Jahren vom BSG entscheiden werden müssen.