DRG Abrechnung und Budget Vereinbarungen

    Man möge mich unwissend schelten,trotzdem hat mich heute die Aussage unserer Geschäftsführung ein wenig aus der Bahn geworfen.

    Im Rahmen der Optimierung wird nun bei uns der Einsatz einer Kodierfachkraft diskutiert, von Seiten der Geschäftsführung hier nun ein Argument kontra.

    In Verbindung mit der DRG Abrechnung hätten wir sowieso nur ein gewisses Budget was abrechenbar ist, somit ist die Optimierung der einzelnen evt. nicht optimal abgebildeten (kodierten) DRG irrelevant.

    Ich war eigentlich der Annahme, dass es unter DRG Abrechnung zu keinen Budgetverhandlungen/Vereinbarungen mit den Kassen kommt.
    Mein Verständnis ist eigentlich ein vollkommen fallorientiertes Abrechnungssystem.

    Habe ich da etwas falsch verstanden??

    Das würde nach meinem Gutachten heißen, eigentlich egal was ich kodiere, mehr als das was vereinbart ist kann ich nicht abrechnen, also ist das \"Soll\" erreicht können wir die Füße hochlegen und die Qualität der Kodierung interessiert nicht mehr.

    Wie schaut\'s nun aus?? :sterne:

    Hallo,

    auch mich hätte diese Aussage der Geschäftsführung Ihres Hauses \"aus der Bahn geworfen\".

    Also, deshalb aus einer Vielzahl von Argumenten, warum einer qualifizierten, sachgerechten Kodierung eine zentrale Bedeutung zukommt, nur folgende Anmerkungen:

    Selbstverständlich gibt es immer noch Budgetverhandlungen und Budget- bzw. Entgeltvereinbarungen der Krankenkassen-Verbände mit einem einzelnen Krankenhaus. Somit muss ein Leistungsgerüst und das dahinter stehende Budget vereinbart werden. Die Anzahl und Struktur der vereinbarten DRG-Fallpauschalen bestimmt ganz wesentlich die Höhe des Basisfallwertes des Krankenhauses. Ein wesentliches Bestreben der Krankenkassen im Rahmen dieser Verhandlungen dürfte es daher sein, eine möglichst hohe Summe an Bewertungsrelationen, damit einen hohen CMI und infolgedessen eine entsprechend \"niedrige\" Base-rate zu sichern.

    Wenn nun bei der Istabrechnung der DRGs der Kodierung keine Aufmerksamkeit geschenkt wird und sich ein Ist-CMI ergibt der mehr oder minder deutlich unterhalb des vereinbarten liegt führt dies unweigerlich zu Mindererlösen. (Annahme: Die vereinbarte Patientenfallzahl entspricht in etwa der tatsächlichen Inanspruchnahme!) Diese Mindererlöse werden jedoch nur zu 40 % ausgeglichen, so dass das Krankenhaus allein aus der Vernachlässigung der Kodierqualität sein Budget nicht realisieren kann.

    Es gibt - wie gesagt - noch zahlreiche weitere Argumente. Vielleicht nimmt sich der eine oder andere Forumsteilnehmer der \"Bedeutung der Kodierqualität\" noch einmal an.

    Gruß

    Der Systemlernende

    So nun habe ich mich nochmals schlau gemacht.

    Richtig relevant scheint das Thema der optimalen Kodierung
    in Bezug auf die Abrechnung erst 2009 zu werden.

    Ansonsten wird ein Mindererlös bzw. Mehrerlös berechnet.

    Soweit ein Haus sowieso schon einen Mehrerlös erwirtschaftet,
    wird ein Mehrerlösausgleich berechnet,
    dies führt zu Rückzahlungen an die Kassen,in diesem Fall würde
    eine DRG Steigerung nicht von Nutzen sein.

    Lediglich im Fall von Mindererlösen kommt die optimale Kodierung zum Tragen.

    Dies erst mal zu meinen Informationskenntnissen.

    Schönen guten Tag allerseits!

    Die Thematik muss meiner Ansicht nach doch ein wenig differenziert betrachtet werden:

    Zunächst einmal gibt es nach wie vor eine Budgetierung und ehrlich gesagt glaube ich auch nicht an die Abschaffung, selbst wenn derzeit davon ausgegangen wird, dass es sie 2009 nicht mehr gibt.

    Das Budget ist von seinem Sinn her der Betrag, der dem Krankenhaus (eigentlich prospektiv) für die mit den Krankenkassen vereinbarten Leistungen zusteht. Abweichungen vom Budget unterliegen Ausgleichsmechanismen, d.h. wird zuwenig erlöst, legt die Krankenkassen noch einen Teil der Differenz drauf (in den Folgejahren), bei Mehrerlös muss das Krankenhaus einen Teil zurückzahlen. Aufgrund der gesetzlichen Regelung muss (zumindest als Risikobetrachtung) beachtet werden, dass ein Mehrerlös aufgrund eines gegenüber der Verhandlung höheren IST-CMI vollständig zurückgezahlt werden muss (einmal Abgesehen von möglichen Argumentationen dagegen in den Verhandlungen, aber das Krankenhaus ist in der Beweispflicht). Eine zu hohe Abweichung vom Budget kann weder nach oben noch nach unten gewünscht sein. Daher folgt, dass in erster Linie das Geld in den Budgetverhandlungen gemacht wird.

    Grundlage des in den Verhandlungen vereinbarten CMI sollte natürlich Rightcoding sein. Nur so ist sichergestellt, dass der IST-CMI nicht duch änderung im Codierverhalten auf der einen Seite und (berechtigte) MDK-Änderungen auf der anderen Seite zu sehr vom verhandelten CMI abweicht.

    Beruhen die Verhandlungen auf einem CMI bei schlechter Kodierqualität (unabhängig ob über- oder unterbewertet) kann es natürlich nicht Ziel sein, durch weiterhin schlecht Qualität den (falschen) CMI im IST zu treffen.

    Andererseits ist es eine Mär, dass die Kodierkräfte ihr Gehalt selbst erwirtschaften, denn das Budget steigt eben nicht durch eine bessere Kodierung. Die Folge eines höheren IST-CMI wäre höchtens eine höhere (ggf. 100%ige) Rückzahlungsverpflichtung bei Mehrerlösen. Wird der höhere CMI im nächsten Jahr dann vereinbart (Heimig-Effekt lassen wir mal außen vor), dann gibt es immer noch nicht mehr Geld, sondern einen niedrigeren Basisfallwert. Dieser kann zwar auch erwünscht sein, um den Abstand zum Landesbasisfallwert von oben zu veringeren und den Konvergenzschritt abzumildern oder von unten zu erhöhen und mehr vom Konvergenzschritt zu profitieren. Der höher vereinbarte CMI muss dann aber auch erreicht werden.

    Der alleinige Blick auf die Erlösoptimierung im Einzelfall ohne Einbeziehung der Budgetmechanismen ist daher meines Erachtens einäugig.

    Ich wünsche noch einen schönen Tag