Beiträge von stei-di

Sehr geehrte Forumisti,

wir behandeln Patienten ambulant in einer onkologischen Ambulanz nach §116b SGB V (ASV). Jetzt haben wir in diesen Abrechnungsbereichen die ersten MDK-Prüfungen mit einem verblüffenden Resultat: Strittig gestellt wird die GOP01512 ambulante Betreuung 6h. Obligater Leistungsinhalt ist hier nach dem zweiten Spiegelstrich: "Beobachtung und Betreuung eines Kranken in einer ..... unter parenteraler invasaler Behandlung mit Zytostatika und/oder monoklonaler Antikörper". Aufgrund unserer Summierung der Zeiten von Vorwässerung und Chemo kommen wir nachweislich immer über diese 6-Stunden-Hürde. Jetzt haben wir aber einen Gutachter, der hier eine sehr spezielle Argumentation gegen eine Abrechnung findet. Aufgrund des Umfanges habe ich einen Auszug aus dem MDK-Gutachten als Anhang eingefügt und würde gerne um Rückmeldungen pro/contra dieser Argumentation bitten. Sehen wir hier die Leistungsinhalte zu salopp oder bestehen hier wirklich zwischenzeitige Dokumentationspflichten des Arztes?

Vielen Dank im Voraus

stei-di

GOP 01512 MDK-Gutachten.pdf

Guten Morgen alle zusammen,

wir hatten uns in der Vergangenheit am Vorliegen einer Verordnung von Krankenhausbehandlung (Einweisungsschein) orientiert und einen durch den Einweiser angekreuzten Notfall unberücksichtigt gelassen, sprich Normalfall an die Kassen übermittelt. Nach Abstimmung mit den Kassen sind wir dann dazu übergegangen, hier die medizinische "Dringlichkeit" der Behandlung als Indikator zu werten und diese Fälle dann auch als Notfall zu übermitteln. Hintergrund ist die Fallauswahl bei den MDK-Prüfungen, die Krankenkassen hatten einerseits angegeben, dass bei Übermittlung einer medizinischen Dringlichkeit eine Prüfung nicht erfolgt wäre. Andererseits wurde in den MDK-Gutachten uns zur Last gelegt, eine medizinische "Dringlichkeit" als Notfallaufnahme eben nicht übermittelt zu haben und so eine ungenaue Datengrundlage bei der Krankenkasse verursacht zu haben. Gefühlt hat diese Änderung aber keine Auswirkungen auf das zahlenmäßige MDK-Geschehen.

MfG stei-di

Guten Tag Herr Horndasch,

vielen Dank für die Rückmeldung. Allerdings besteht die Problematik darin, dass wir zwei Behandlungsepisoden mit einem Abrechnungsfall (Pat. zwischendurch zu Hause, Fallzusammenführung!) haben und der Pflegegrad in der zweiten Behandlungsepisode vorlag, nur halt nicht bei Aufnahme der ersten Behandlungsepisode und damit bei Behandlungsbeginn des Abrechnungsfalles. Unser KIS erzeugt hier ganz hart das ZE und genauso hart weist der Kostenträger die Abrechnung zurück und beruft sich darauf, dass bei Behandlungsbeginn (1. Aufnahme!) der Pflegegrad nicht vorgelegen habe.

MfG stei-di

Guten Tag Herr Horndasch,

bei Aufnahme lag noch kein Pflegegrad vor, dieser wurde erst danach "vergeben". Wir hatten dann eine Fallzusammenführung ( im zweiten Fall war der Pflegegrad vergeben), Abrechnungsfall beginnt aber mit der Aufnahme im ersten Fall.

MfG stei-di

Sehr geehrte Damen und Herren,

aus den Beiträgen konnte ich leider keine genaue Antwort auf meine aktuelle Frage finden und möchte sie daher einfach stellen (auch wenn sie profan klingen mag): Wir haben einen Kostenträger der die Berechnung des ZE163 ablehnt wenn zum Behandlungsbeginn (Aufnahmetag) dieser Pflegegrad eben noch nicht vorlag. Ist dies korrekt und wenn ja, wo kann ich die entsprechenden Nachweise dafür finden? In den Kodierrichtlinien und FPV kann ich nichts finden.

Vielen Dank im Voraus

MfG stei-di

Guten Tag,

die nachbenannten Regelungen sind bekannt und werden auch umgesetzt. Allerdings muss ich meinen ersten Beitrag korrigieren: Natürlich wird keine neuer Fall "aufgemacht" sondern wir haben einen Fachabteilungswechsel von Entbindungsstation auf die Neonat, beide Fachdisziplinen haben bekannterweise ja auch unterschiedliche §301-FA-Schlüssel. In dieser Verlegung sieht der Kostenträger ein Problem, auch wenn wir argumentieren, dass bestimmte behandlungsbedürftige Zustände sich erst "entwickeln" und deshalb in einem Behandlungsfall beide Fachabteilungen mit dem §301-Schlüssel enthalten sind. Nicht jeder kranke Neugeborene wird vom Anfang an auf der Neonat behandelt.

MfG stei-di

Guten Tag,

ich bedanke mich für Ihre Unterstützung.

MfG stei-di

Sehr geehrter Herr Schaffert,

vielen Dank für Ihre Rückmeldung. Wir werden dann eine korrekte Fachabteilungshistorie beibehalten (erst Geb. und dann Neonat), selbst wenn es der Kasse nicht gefällt stellt dies den korrekten Behandlungsablauf (incl. der dazugehörigen Aufenthalten) dar. Die Kasse hätte gerne eine durchgehende Neonat-Meldung, die ist aber u. M. n. nicht korrekt.

MfG stei-di

Sehr geehrte Forumisti,

bezüglich der §301-Meldung von kranken Neugeborenen haben wir eine Bitte einer Krankenkasse erhalten, wir möchten doch unsere §301-Meldungen anpassen. Speziell geht es um Neugeborene die primär unauffällig und stabil sind, erst im Verlauf müssen diese zur Neonat verlegt werden (Entwicklung einer Infektion o. ä.). Wir hatten bisher mit dem Aufnahmetag auf der Neonat einen neunen Behandlungsfall "aufgemacht", die vorherige Zeit lief als gesundes Neugeborenes über die Mutter. Das soll wohl so nicht korrekt sein, im Dateianhang übersende ich einen Auszug aus unserer Kommunikation mit der Bitte, mir ggf. auch als pn mitzuteilen wie andere Häuser hier vorgehen.

Vielen Dank im Voraus

MfG stei-di

Guten Tag zusammen,

ein kurzer Hinweis auf den offenen Ausgang für beide Seiten mit den rechtlichen, bindenden Konsequenzen war hier ein durchgreifendes Argument, insbesondere verbunden mit dem Hinweis auf ein partnerschaftliches Handeln und einer juristischen Bewertung des "Angebotes".

MfG stei-di

Hallo rokka,

das die Prüfung der oGVD gerade bei Fallzusammenführungen effektiv sein kann ist unbestritten.

Ich habe aber gerade einen kleinen "Hänger": Fall 1 bekommt die Prüfanzeige FZF, dazu muss u.a. auch die Kodierung von Fall 2 geprüft werden => legitim, da eine Prüfung nur bei korrekter Kodierung erfolgen kann.

Aber: oGVD-Prüfung von Fall 2 ist mit der Prüfung Fall 1 per se nicht abgedeckt und sollte m. M. n. mit einem separaten Prüfauftrag versehen werden => sofern keine FZF erfolgen muss ist der Fall 2 in meinen Augen nicht weiter durch den MDK zu bewerten.

Oder??

MfG stei-di