Beiträge von stei-di

    Guten Morgen,


    die Prüfung allein auf OPS-Meldungen abzustellen halte ich für "sehr dünnes Eis". Der OPS-Katalog ist eine abschließende Verschlüsslungssystematik für diagnostische, therapeutische und operative Maßnahmen und kann/wird nicht alle behandlungsrelevante Entscheidungsgründe oder eine etwaige Behandlungsintensität darlegen können. Exemplarisch seien hier nur mal die 24-Stunden-Augendruckmessung, Langzeit-RR oder Spiegeleinstellung einer Medikation genannt. Diese bedingen eine gewisse therapeutische "Dichte", können aber im OPS nicht dargestellt werden. Die von Ihnen genannten Sach- und Rechtsgründe (die zur Versagung der Leistungspflicht führen könnten) können auf keinen Fall die Bewertungen einer stationären Behandlungsdauer sein. Ich bleibe bei meiner Auffassung, dass allein ein Leistungsanspruch eines Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse (Rechtsgrund) oder formelle Fehler im §301-Datenaustausch (formeller Grund) durch einen Sachbearbeiter einer Krankenkasse gesehen und bewertet werden kann. In ähnlichen Begehren der Kostenträger erbitte ich mir ganz gerne die rechtliche Grundlage der Entscheidung mit der Bitte um eine genaue Formulierung, da wir dies vorprozessual juristisch bewerten wollen. Hilft bei der Entscheidungsfindung ungemein und ist immer noch kooperativ.


    MfG stei-di

    Hallo zusammen,


    wir haben regelhaft Patienten aus dem Ausland zur Behandlung, diese reisen zum Zwecke der Behandlung ein und bringen dann eine E112/S2-Bescheinigung mit. Nun haben wir die Situation, dass (unbesehen der Einreisebeschränkungen) die Gremien, die über diese Bescheinigungen entscheiden, nicht mehr regelmäßig tagen und somit die Bescheinigungen nicht erstellt werden. Also bei unseren Patienten pausiert es im Augenblick in allen Belangen. Auch formlose Bescheinigungen, die eine formlose Kostenzusage beinhalten, werden von aushelfenden deutschen Krankenversicherungen nicht akzeptiert, allein die formelle E112/S2-Bescheinigung wird akzeptiert. Touristenfälle würden über die EG-KV geführt, aber Touristen gibt es ja derzeit nicht.


    MfG stei-di

    Hallo zusammen,


    das Erkennen und Bewerten eines medizinischen Sachverhaltes bzw. die Bewertung der stationären Behandlungsbedürftigkeit würde/werde ich (außer bei AOP-Leistungen ohne Nebenerkrankungen) keinesfalls als einen formellen Tatbestand akzeptieren. Formell sind für mich Aufnahmeuhrzeit, Verlegungsaufnahme, einweisender Arzt o. ä. Sachverhalte , wie oft und gerne geschrieben: bei den Kostenträgern haben wir regelhaft keinen medizinischen Sachverstand, auch bei Vorliegen desselben kann der Patient bzw. sein Zustand bei Aufnahmeentscheid durch den KH-Arzt nicht aus der Ferne bewertet werden.


    Aber das ist halt meine persönliche Sicht ...

    MfG stei-di

    Guten Tag,


    noch ein kleiner Hinweis bei solchen zeitkritischen Bewertungen: Nicht die Rechnungslegung ist entscheidend sondern der Rechnungseingang bei der Kasse. Gerade wenn die Rechnung im Datenaustausch zwischendurch "hängen" geblieben ist und neu angestoßen werden musste, können (diese) einige Tage der Kasse zugute kommen ...


    MfG stei-di

    Guten Tag zusammen,


    entgegen der hier geäußerten Erfahrungen konnten wir uns einvernehmlich einigen, der Fall mit der Überschreitung der mitgeteilten voraussichtlichen Behandlungsdauer wird als MBEG gewertet und mit Verlängerungsantrag weiter bearbeitet, die anderen Fälle werden umgehend ausgeglichen.


    MfG stei-di

    Hallo Cyre,


    dieses Urteil hatte ich auch erst auf dem Schirm, allerdings wird hier die Thematik Aufwandspauschale bei sachlich-rechnerischer Richtigkeitsprüfung abgehandelt. Ich meine in meiner Erinnerung, dass es ein Urteil gab/gibt, das aussagt, dass bei einer Fehlkodierung (falsche oder nicht gemeldete Kodierinhalte) durch das KH auch bei gleichbleibender Erlössituation eine Aufwandspauschale nicht zu berechnen sei. Schließlich habe ja das KH die Prüfung durch eine falsche Datenlage verursacht/provoziert. Ich kann aber bei aller Sucherei nichts finden ... X(


    MfG stei-di

    Guten Tag alle zusammen,


    da das Thema passt würde ich hier gerne eine neue Anfrage einstellen: ich bin auf der Suche nach der BSG-Rechtsprechung wonach bei Kodieränderung ohne Änderung der Erlössituation eine MDK-Aufwandspauschale nicht berechnet werden darf, da das Krankenhaus durch die Fehlkodierung die Prüfung "veranlasst" hat. Könnte mir die Nummer des Urteils mitgeteilt werden?


    Vielen Dank im Voraus

    MfG stei-di

    Guten Morgen zusammen,


    vielen Dank für Ihre Rückmeldungen die meine Auffassung leider bestärken. Da wir es hier mit einem unserer großen Beleger zu tun haben, hoffe ich mal, dass diese (bisher) drei Fälle eine "Testvariante" darstellen. Wir haben jetzt davon zwei unter Verweis auf §301 und der Möglichkeit der Verlängerungsanforderung abgelehnt, dort waren die Voraussetzungen (Überschreiten der voraussichtlichen KH-Behandlungsdauer) eben nicht erfüllt. Konsequenterweise weiter der Verweis auf den MDK und Aufforderung zum umgehenden Forderungsausgleich. In einem Fall hatten wir tatsächlich eine Überschreitung der mitgeteilten KH-Behandlungsdauer, hier haben wir im Rahmen der kooperativen Zusammenarbeit dies als unglückliche Formulierung einer Verlängerungsanforderung deklariert ...


    Wir werden sehen.

    MfG stei-di

    Sehr geehrte Forumisti,


    wir haben von einer Krankenkasse vermehrt Schreiben erhalten, dass Rechnungskürzungen vorgenommen wurden, diese wurden mit folgenden Aussagen begründet:

    "... Wie dem §301-Datensatz (OPS, ICD) zu entnehmen ist, hätte der Patient durch ein Straffung des Behandlungsablaufes bereits am xx.xx.xx entlassen werden können ...";

    "... Nach den kodierten Diag./Proz. ist eine Behandlung über einen BT hinaus nicht nachvollziehbar. Komplikationen/ND, die den weiteren verbleib im KH begründe, sind nicht erkennbar... Legen Sie bitte insbesondere med. dar, weshalb die Patientin mehr als 1 BT stationär behandelt wurde ...";


    Mit viel partnerschaftlichem Zusammenarbeiten kann ich vielleicht in der zweiten Variante eine MBEG sehen, allerdings haben wir hier kein grundsätzliches ambulantes Potential vorliegen. Da dieses Vorgehen von einer der großen Kassen betrieben wird, gehe ich davon aus, dass dies übergreifend erfolgt und erbitte Einschätzungen von anderen betroffenden Krankenhäusern. Haben wir denn schon die erste Umgehungstaktik zur Nichteinbindung des MDK?


    MfG stei-di