...Verzeihung, da hat sich natürlich von meiner Seite aus ein Fehler eingeschlichen, kodiert war die OPS 5-470.11, also die laparoskopische Appendektomie bei Appendizitis. Somit ist der Fall aus meiner Sicht formal korrekt kodiert. ...
Hallo Codification,
dann ist doch wunderbar! Die Abweisung der Rechnung ist unzulässig. Sie ist gemäß § 415 SGB V innerhalb von 5 Tagen nach Rechnungseingang zu vergüten. Die Frist zur Einschaltung des MD ist in Gang gesetzt, da die Rechnung fällig ist.
Die Anforderung einer medizinischen Begründung seitens des Kostenträgers ist schon formal unzulässig. Ersichtlicher Zweck ist, die gesetzlich festgelegte Prüfquote zu unterlaufen.
Da würde ich abwarten und nachdem die Frist zur Einschaltung des MD verstrichen ist nachdrücklich um Vergütung der Rechnung binnen einenr Woche "bitten".
Die Frist zur Einschaltung des MD würde ich abwarten, damit die Akte dem Beweisverwertungsverbot unterfällt (BSG 3 KR 14/11 R vom 16.5.2012, BSG vom 28.3.2017, B 1 KR 3/16 R, LSG Niedersachsen vom 18.12.2019, L 4 KR 235/16) und mithin im Verfahren nicht mehr begezogen werden darf, sodass von dort nichts anbrennen kann.
Hallo,
grundsätzlich ja, ABER.
Völlig hypothetisch und aus der Luft gegriffen: Ein Krankenhaus behandelt stationär und rechnet stationär ab. Medizinisch gibt es keinen Grund dafür, bzw. es ist keiner dokumentiert.
Kasse lehnt Bezahlung ab und Fall geht zu Gericht.
Wie würde das BSG letztendlich entscheiden, wenn aufgrund von Formalien (fehlende MD-Prüfung) das KH eine "falsche" Rechnung einklagt?
Meine Wette: es wird einen neuen Begriff und eine neue Regelung dafür geben mit einem Begriff, den es so vorher nicht gab. (so was wie fiktives wirtschaftliches.... , Präklusionsverbot).
Unter Juristen ist es zudem umstritten, ob Fälle, die nicht vom MD geprüft wurden, unter den Geltungsbereich des § 17C KHG fallen.
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Hallo Herr Horndasch,
Ihre erfahrungsbasierte Vorsicht kann ich gut nachvollziehen. Allerdings sollten wir die Zuversicht, dass sich das BSG nicht mehr nur noch "auf den Fransen des Verfassungsteppichs bewegt", wie es mal wohlmeinend formuliert wurde, nicht aufgeben. Ich habe auch den Eindruck, dass der 1. Senat des BSG mittlerweile durchaus auch Aspekte eigener Glaubwürdigkeit ins Kalkül zieht.
Viele Grüße
M2