Beiträge von medman2

Hallo Herr Kreye,

interessant, die Kodierung mal von der anderen Seite zu betrachten.

Vielleicht ein paar Anmerkungen:

1. Obacht, möglicherweise war auch die Primärkodierung nicht zutreffend.
2. Die Kodes lauten Entfernung von Osteosynthesematerial, nicht Entfernung einer Osteosynthese.
3. Wenn Sie mit dem Cursor über den OPS 5-869.2 fahren, sehen Sie, dass dieser bis 2017 das Einbringen von Osteosynthesematerial bezeichnete, danach das Einbringen von Fixationsmaterial.
4. S76.1 beinhaltet laut Inklusivum eine Verletzung des Ligamentum patellae. Bei Verletzungen der Patellarsehne kann es angezeigt sein, die Patella mit Osteosynthesematerial an der Tibia zu "fesseln", um die Heilung der Sehne zu ermöglichen.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Cardiot,

nach meinem (!) Verständnis ja.

Die Frage von Herrn Wegmann stellte allerdings auf den "geminderten Abrechnungsbetrag" ab. Und in dem ist - nach meinem (!) Verständnis - der Pflegeerlös enthalten. Dies beeinflusst den unmittelbaren Strafaufschlag von 10%/25%/50% nicht. Es beeinflusst allerdings die Maximalgrenze des 25%/50% Aufschlags ab 2021.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Cardiot,

jetzt geht es ins Kleingedruckte.

Zunächst fällt in Ihrem Beispiel auf, dass der aGRD-Erlös nur unwesentlich höher ist als das effPflegeentgelt. Grund ist vermutlich, dass es sich um eine intensivmedizinische DRG handelt.

Im Durchschnitt sollen die Pflegeerlöse rund 20 % der Gesamterlöse im bisherigen DRG-System ausmachen.

Recht vielen Dank für Ihr differenziertes Beispiel. Ich hatte bisher einen grundsätzlichen Verständnisfehler dahingehend, davon auszugehen, dass die Pflegeerlöse, wie bisher, bis zur oGVD pauschal vergütet werden und erst bei Überschreitung nach den genannten Sätzen. Das ist aber nicht so, da die Pflegeerlöse zunächst - im Sinne eines Abschlages - streng nach Verweildauer vergütet werden.

Zitat von Cardiot

Kürzt der MDK (Pardon, jetzt: MD) den Fall auf 20 Tage herunter, so ergäbe dies für die F43C einen Gesamterlös von €13.085.11 (€7.000,94 effDRG-Entgelt und €6.084,17 effPflegeentgelt). Soviel hätte es auch gegeben, hätte der Fall a priori nur 20 Tage gelegen. Die Differenz wäre dann €5.945,98. Ist das dann auch der "Differenzbetrag", welcher zur Ermittlung der Strafzahlung als Grundlage dient? Falls ja, wären 10% davon €594,60.

Die oGVD der F43C beträgt 24 Tage (erster Tag mit Zuschlag). Für die - ausgegliederte - aDRG-Bewertungsrelation (1,907) ist eine weitere "Kürzung" auf 20 Tage ohne Belang, da diese unverändert bleibt.

Für den Pflegerlös ist § 275c Abs. 6 einschlägig, so dass dieser nicht gekürzt wird.

Es resultiert im Ergebnis für 2020 die von Ihnen genannte zweite Alternative. Allerdings ist im Hinblick auf die Regelung ab 2021 (§ 275c Abs. 3 S. 2) eine andere Betrachtungsweise erforderlich:

effDRG-Entgelt 7.000,94 €

Pflegeerlös (unverändert) 9.126,25 €

Gesamt: 16.127,19 € (davon 10% als Maximalwert des 25%/50%-Abschlages ab 2021 = 1.612,72 €)

Differenz (19.031,09 € - 16.127,19 € = 2.903,90 €) x 10% = 290,39 €

Wg. Mindestabschlag resultieren 300 €.

Viele Grüße

M2

Hallo,

der Nenner der Prüfquote bemisst sich nach "de[n] [...] je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses".

Das ist soweit eindeutig und unproblematisch, wenn, wie ursprünglich vorgesehen, keine Rechnungsänderungen mehr erfolgen (dürfen).

Im Sinne des Gesetzgebers dürfte gewesen sein, dass sich die genannten Quoten auf Fälle beziehen.

Zwischenzeitlich wurde allerdings die Möglichkeit zu Rechnungsänderungen wieder vereinbart, wobei Rechnungsänderungen häufig sind. Wonach bemisst sich der Nenner der Prüfquote dann?

Wenn im selben Quartal die ursprüngliche Schlussrechnung storniert und eine Korrekturrechnung erfolgt, mag das noch gehen. Bei Rechnungsänderungen außerhalb des selben Quartals wird es problematisch. Die ursprünliche Rechnung war bereits Grundlage für die Berechnung der Anzahl prüfbarer Rechnungen im übernächsten Quartal? Die Korrekturrechnung sollte daher für die Anzahl prüfbarer Rechnungen im aktuell übernächsten Quartal nicht mehr Grundlage sein. Allerdings wird die KK-Seite auf die Möglichkeit, die Korrekturrechnung prüfen zu können, nicht verzichten wollen. Wenn eine vorangehende Rechnung des Falls bereits unter Anrechnung auf die Quote maximal prüfbarer Fälle geprüft wurde, kann die Prüfung der Korrekturrechnung nicht mehr auf die aktuelle Quote maximal prüfbarer Fälle angerechnet werden.

Gibt es da schon Vorstellungen?

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

• in 2020 werden 10% des Differenzbetrages als Strafaufschlag fällig : "Im Jahr 2020 haben die Krankenhäuser neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag in Höhe von 10 Prozent dieses Differenzbetrages, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro an die Krankenkassen zu zahlen."
• ab 2021 beruht der Aufschlag ebenfalls auf dem Differenzbetrag: "Die Krankenhäuser haben bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt 25 Prozent ...".

Zusammenfassend wird bis dahin der Pflegeerlös nicht tangiert.

Im Rahmen der Limitierung des Aufschlags ("höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages") kann allerdings der Pflegeerlös, der ja im geminderten Abrechnungsbetrag verbleibt, betroffen sein, wenn der Differenzbetrag entsprechend hoch ist. Wenn die Limitierung gerade greift, kann man den Pflegeerlös als um 10% gekürzt betrachten.

Im Sinne von "political correctness" (lasst der Pflege ihre Erlöse) wäre es besser gewesen, den geminderten Abrechnungsbetrag um die Pflegeerlöse zu reduzieren und die Limitierung nach diesem Betrag festzusetzen.

Allerdings handelt es sich immerhin um eine Limitierung, die eine weitere Erhöhung des Strafabschlages verhindert.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Herr Lindenau,

vielen Dank, das ist mir schon klar. Was ich nicht verstehe ist, wie die Kalkulation der Pflegeerlösanteile, die zunächst mit 146,55 € bewertet sind, überhaupt zustande kommt.

Wenn das InEK besagte DRG's nicht kalkulieren kann, wie kann es dann den Pflegeerlösanteil kalkulieren?

Viele Grüße

M2

Hallo werte Forumsteilnehmer,

weiß jemand, wie die Pflegeerlösanteile bei § 6 Abs. 1 - DRG's zustande kommen, also bei den E3-DRG, die ja vom InEK nicht kalkuliert werden können?

Viele Grüße

Medman2

Hallo AO85,

Ihre bisherige Schilderung ermöglicht keine eindeutige Beurteilung der vorzunehmenden Kodierung.

Für eine eindeutig unzutreffende Kodierung dahingehend, dass beide Seiten die Kodierung so einstufen, hat das BSG entschieden, dass kein Anspruch auf eine AWP besteht.

Sofern allerdings die Kodierung strittig verbleibt und auch die Konstellation nicht so eindeutig ist, dass sie seitens des Sozialgerichts ohne sachverständige Hilfe entschieden werden kann, wäre die Kasse beweispflichtig. Im Verhältnis zum geringen Streitwert der AWP ist die gerichtliche Beauftragung eines Sachverständigengutachtens zu dieser Frage nicht zulässig.

Zusammengefasst ist die alleinige Einschätzung des MDK, sofern sie für das Sozialgericht nicht offensichtlich nachvollziehbar ist, nicht ausreichend, um den Anspruch auf die AWP zu verlieren.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von E_Horndasch

Können die Vertragsparteien die gesetzliche Frist von 4 Monaten so aushebeln? Oder gilt die Quote von 12,5% dann auch erst für Aufnahmen ab 01.01.2020 wo aber das Gesetz auf das Datum der Schlussrechnung abstellt?

Hallo Herr Horndasch,

bin kein Jurist, allerdings sind das 2 Fragen, die etwas verwirrend miteinander verknüpft sind:

1. Können die Vertragsparteien die gesetzliche Frist von 4 Monaten so aushebeln?

2. Oder gilt die Quote von 12,5% dann auch erst für Aufnahmen ab 01.01.2020 wo aber das Gesetz auf das Datum der Schlussrechnung abstellt?

ad 1: M.E. ja, da § 17c Abs. 2 KHG diese Möglichkeit ausdrücklich einräumt. Allerdings wird in der PrüfvV die 4 Monatsfrist entsprechend der Gesetzeslage ausdrücklich eingeführt/bestätigt (vgl. Ziffer 2).

Sofern Sie mit Ihrer Frage auf Fälle abstellen, die in 2019 aufgenommen, jedoch erst in 2020 abgerechnet werden und die nach dem Gesetz evtl. (!) den neuen Regelungen unterliegen, dürfte mit dieser Übergangsvereinbarung die Sache klar geregelt sein.

ad 2: Unabhängig von der Frage, ob der Geltungsbreich der 12,5%-Quote denn im Rahmen der PrüfvV festgelegt werden kann, müssten die Vertragspartner überhaupt eine Festlegung zur 12,5%-Quote treffen. Eine solche sehe ich nicht.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

die in Arbeit befindliche Übergangsvereinbarung (Stand 15.11.) zur PrüfvV schreibt - bislang - nur die alte PrüfvV fort. Dort wird ausdrücklich Bezug genommen auf Patienten, die ab dem 1.1.2020 aufgenommen werden. Für Aufnahme bis 31.12.2019 gilt die alte PrüfvV.

Die Fortschreibung bedeutet insbesondere, dass die Regelungen zur Korrektur von Datensätzen nach § 5 Absatz 1 und§ 7 Absatz 5 PrüfvV sowie die Aufrechnungsregeln nach § 10 PrüfvV weiterhin Anwendung finden.

Ansonsten werden die Fristen gemäß MDK-Reformgesetz angepasst (Einleitung der Prüfung nach 4 Monaten, Frist für die Unterlagenmübermittlung 16 Wochen, Frist für Ergebnismitteilung 13 Monate).

Achtung, das betrifft nur Prüffälle! Für nicht geprüfte Fälle bleibt damit das Rechnungsänderungsverbot in Kraft.

Zur Frage von Ida78, für welche Fälle Strafzahlungen gelten und was Basis für die Prüfquotenberechnung ist, wird in dem Bearbeitungsstand keine Aussage gemacht.

Viele Grüße

M2

Hallo Herr Berbuir,

aus anderem Grund in diesem Zusammenhang die Frage: Fallen alle stationären Behandlungen während der Schwangerschaft unter § 24* SGB V, also alle O-DRG's, oder sind es nur Entbindungsaufenthalte?

Viele Grüße

Medman2

Zitat von Brucki

sind [...] der anderen Partei alle Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die auch Gegenstand des Gerichtsverfahrens werden sollen.

Hallo Brucki,

wo lesen Sie das?

Ab wann das gilt, werden uns vermutlich in ein paar Jahren die Gerichte beantworten.

Viele Grüße

Medman2