... steht es nun im Belieben der Kasse, ob sie nach einer im laufenden MD-Verfahren erfolgten Korrektur im Sinne der Fragestellung
- die Prüfung abbricht und eine MDK12 bzw. MDK13 schickt, oder
- die Prüfung unverändert bis zur Gutachtenerstellung laufen lässt, oder
- den Prüfauftrag erweitert, ggf. auch in eine ganz neue Richtung?
Der Kasse stehen alle Möglichkeiten offen.
Viele Grüße
M2
Hallo PK,
lassen Sie sich nicht beirren. Weisen Sie darauf hin, dass tatsächlich nie eine Entlassung gegen ärztlichen Rat zur Diskussion stand.
Noch viel wichtiger, dass ausweislich der Prüfanzeige Zusatzentgelte geprüft werden sollten, für die die Entlassart ohne Belang ist.
Ein angeblicher Fehler in der Kodierung allein reicht nicht, die Prüfung muss auch durch diesen Fehler veranlasst worden sein.
Man muss dann auch mal, sofern die Krankenkasse dem nicht Rechnung trägt, das Sozialgericht bemühen, selbst für 300 €. Ansonsten hinterzieht man Ihnen mit fadenscheiniger Begründung eine AWP nach der nächsten, und dann resultiert ein erheblicher Schaden.
Viele Grüße
M2
Hallo Herr Huth,
da haben sich unsere Beiträge gekreuzt. Sie haben Recht, unter "AP" wird (jetzt ausdrücklich) auf die erste KAIN-Mitteilung abgestellt. Ohne Markierung von Änderungen ist es nicht ganz einfach, so etwas zu sehen.
Dann ist es nicht sinnvoll, Nachverfahren mit einzubeziehen.
Streng genommen steht das aber in den Anweisungen des GKV-Spibu nicht. Denn das Abstellen auf die erste KAIN-Mitteilung ist nur unter "AP" (Anzahl abgeschlossener Prüfungen) erwähnt, nicht unter Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) und auch nicht unter Anzahl unbeanstandeter Schlussrechnungen (US). Damit wäre auch der Anteil von MD-Gutachten ohne Minderung des Abrechnungsbetrages (AUS_POM-Q = US/AP) nur im Nenner betroffen.
Der Gesetzesentwurf BT-Drucks. 19/13397 - S. 66 sah übrigens vor, dass nur die erste KAIN-Meldung maßgeblich ist. Eine irrtümliche Übermittlung ist da m.E. nicht das Problem, sondern eher, dass eine primär negative Entscheidung der KK bei Revision dann keine Berücksichtigung findet.
Viele Grüße
M2
... Als Antwort auf mehrere Nachverfahren erhielten wir nun per KAIN erneut die Info "MDK02", d.h. für eine Rechnung wird in der Auflistung des GKV-Spitzenverbandes zweimal eine beanstandete Rechnung gewertet. Zum ersten Mal also bei Übermittlung des Gutachtenergebnisses und nun zum zweiten Mal als Ergebnis des Nachverfahrens. Dies ist unserer Meinung nach nicht korrekt, zumal es mehrere Kassen gibt, die uns die Ergebnisse der Nachverfahren auf anderem Weg zukommen lassen.. ..."
Hallo KodiGR,
wenn das so ist, müsste dann aber auch die Anzahl der eingeleiteten Prüfungen (EP) steigen, also nicht nur der Zähler, sondern auch der Nenner. Zudem müsste das Nachverfahren dann auch auf die Prüfquote angerechnet werden.
Es gibt übrigens neue Verlautbarungen des GKV-Spitzenverbandes zur Berechnung der Quoten inklusive Änderungen der Quotenberechnungen. Hier wurden wohl die neuen Mitteilungen "MDK03", "MDK12" und "MDK13" implementiert.
Viele Grüße
M2
Hallo,
ich denke, da haben Sie keine Chance:
B 1 KR 24/14 R RNr. 10:
"Es genügt die Minderung irgendeines Teils (Rechnungsposition) der Abrechnung - insbesondere auch die Minderung von Zuschlägen jeglicher Art -, die durch die MDK-Prüfung der vom Krankenhaus auf Anforderung zur Verfügung gestellten Behandlungsdaten mitbedungen ist."
Siehe auch B3 KR 5/13 R.
viele Grüße
M"
Hallo aelzna,
bei den von Ihnen genannten Diagnosen wird bei uns mit gewisser Regelmäßigkeit die stationäre Behandlungsindikation nach Stromschlag infrage gestellt. Dabei handelt es sich zumeist um BG-Fälle. Hier gab es mal die Maßgabe einer 24-stündigen Monitorüberwachung. Inzwischen ist die Sichtweise der Berufsgenossenschaften aber eine andere. Es gibt da eine entsprechendes Papier.
Was noch als Indikation zu betrachten wäre:
Viele Grüße
M2
Hallo Herr Horndasch,
Obacht, die von Ihnen genannte Entscheidung ist keine Entscheidung über die zugrundeliegende Fragestellung selbst, sondern lediglich darüber, ob eine diesbezüglich einstweilige Anordnung erfolgen kann.
Zur eigentlichen Fragestellung gibt es die rechtskräftige Entscheidung des SG Lüneburg, S 51 KR 331/12 vom 20.2.2014, S. 5 unter Bezug auf den dortigen Landesvertrag. Danach kann das Krankenhaus bei Nichtnotfällen die Aufnahme von Patienten ohne Kostenübernahmezusage ablehnen. Der Kostenübernahmeantrag muss vom Patienten gestellt werden.
Diese Entscheidung nimmt Bezug auf die Entscheidungen des Großen Senats (GS 1/06 vom 25.9.2007, RNr. 28):
Vorgenannte Ausführungen wurden vom BSG mehrfach wiederholt (B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 6/16 R).
Abgesehen davon sind Leistungserbringer gemäß § 630c BGB verpflichtet, den Versicherten darauf hinzuweisen, wenn Hinweise dafür bestehen, dass die Kostenübernahme nicht gesichert ist. Der Gesetzgeber knüpft daran die "Pflicht des Patienten als mündigem Vertragspartner, vorab bei der Versicherung eine vorherige Kostenübernahmezusage-/Übernahmebestätigung einzuholen", weil "das wirtschaftliche Risiko der Behandlung nicht allein dem Behandelnden aufgebürdet werden" darf (BT-Drucksache 17/10488 S. 22).
Zudem ist gemäß BMV (Anlage 2 Nr. 5) der Patient vom Vertragsarzt bei Aushändigung der Verordnung von Krankhausbehandlung auf die Genehmigungspflicht durch die Krankenkasse hinzuweisen (s. Rückseite der Verordnung). D.h., dass eigentlich in jedem elektiven stationären Fall mit Einweisung die Krankenkasse die Genehmigung erteilen mus.
Alles hier Genannte betrifft Elektivbehandlungen.
Viele Grüße
M2
Hallo Knochenkodierer,
für mich ist das nicht abschließend ersichtlich, weil Ihr Post nicht sagt, um welches Implantat es sich handelt. Mir ist aus dem OP-Bericht auch nicht klar, wie der zentrale Defekt am Glenoid aufgefüllt wurde.
Habe aber den Eindruck, dass die Bedingungen für das Glenoid nicht erfüllt sind, weil Sie mindestens drei metallische Teile benötigen, exlusive "Aufsteckkopf der Endoprothese und Schrauben, die ausschließlich der Verankerung der Endoprothese im Knochen dienen" (s. OPS 5-829.k).
Für den humeralen Teil müssten Sie ebenfalls die Prothese konkret benennen. Es handelt sich wohl um einen Z.n. Humerusfraktur, sodass von einem Knochendefekt auszugehen ist. Dem OP-Bericht ist das aber nicht eindeutig zu entnehmen.
Viele Grüße
M2
Hallo,
ich finde die Idee ausgezeichnet. Selbstverständlich müsste der MDK-Kollege, der vor Ort die Verweisung in die ambulante Schiene entscheidet, die Verantwortung dafür tragen.
Da wäre doch der Kritik, MDK-Ärzte würden vom grünen Tisch ex post und in aller Ruhe ohne jedwede Verantwortung und damit ohne jedwedes Risiko beurteilen, vollständig der Boden entzogen.
Viele Grüße
M2
Hallo Rokka,
am Knie werden Prothesen bevorzugt dort implantiert, wo Knorpel ist bzw. sein sollte. Da ist keine Synovia und somit insbesondere keine aussgiebige Synov(ial)ektomie erforderlich.
Ich spreche hier über eine "normale" Arthrose-Knie-TEP.
Bei einer rheumatischen Arthrose mag das anders aussehen.
Viele Grüße
M2
Hallo,
ich darf nochmal auf meinen Post #4 oben hinweisen. Die beiden Entscheidungen stellen auf die Kalenderwoche ab.
Mit Ihren Korrekturangaben wäre das erfüllt.
Verweisen Sie doch den MDK auf die Auslegung eng am Wortlaut. Wenn ein maximales Intervall von 7 Tagen gemeint wäre, müsste dort stehen, spätestens alle 7 Tage.
Viele Grüße
M2