Beiträge von medman2

    Hallo,

    nach meinem Verständnis ist das nicht konsensabhängig. Es wäre eine Frage an die Juristen, welchen Rechtscharakter hat die Festlegung des GKV-Spitzenverbandes?


    Das war wohl auch dem Bundesrat nicht ganz klar (359/19(B) unter Nr. 4) und die Bundesregierung wollte sich um Klarstellung bemühen (19/133547 unter Nr. 4).


    Viele Grüße


    M2

    Hallo McClane,


    es gab jüngst eine Mitteilung unserer Landeskrankenhausgesellschaft, dass 9 strittige Kodierempfehlungen in Form beiderseits konsentierter Kodiervorschläge vom Schlichtungsausschuss entschieden worden seien. Die Veröffentlichung wird wohl demnächst kommen.


    Es handelte sich thematisch nicht um die großen Themen, aber immerhin ein Anfang.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Heidiberlin,


    im ersten Quartal 2020 sind die Kassen selbst dafür verantwortlich, die Quote nicht zu überschreiten. Der MD hat überhaupt keine entsprechenden Daten (Drucks. 19/13397 - Seite 63). Das gilt auch für das zweite Quartal.


    Reaktion: Nicht beirren lassen, Daten austauschen über zugrunde gelegte Rechnungen (bereits da werden Sie sich wundern) und Prüfungen.


    Dann würde ich die Klärung der Frage, ob 5 % pro Quartal geprüft werden können oder 5 % der im Quartal erstellten Rechnungen, auf Spitzenverbandsebene abwarten.


    Danach nochmal auf die Kassen zugehen. Die professionellen Vertragsbeziehungen mit diesen verpflichten ja zur gegenseitigen Rücksichtnahme (BSG vom 18.7.2013,B 3 KR 21/12 R, RNr. 20)


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Geoff,


    guter Gedanke. Zurückgewiesen wird in diesem Fall aber nur die Nachtragsrechnung, die ohnehin nicht für die Prüfquote zählt. Die vorherige Schlussrechnung (Rechnungsart 52) ist ja nicht zurückgewiesen.


    Wenn Sie im nächsten Quartal dann ein Storno der Schlussrechnung aus diesem Quartal machen und eine neue Schlussrechnung stellen, habe Sie eine Rechnung mehr im Nenner für die Anzahl der zulässigen Rechnungsprüfungen.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo PsychiatrieKodierer,


    formal kann ein Patient, bei dem ein Covid-Test durchgeführt wurde, an Covid erkrankt sein oder es kann sich auch um einen prophylaktischen Test (Ausschluss Covid) gehandelt haben.


    Die Vereinbarung einer Nachberechnung läuft jedenfalls ins Leere.


    Viele Grüße


    M2

    Hallo Herr Schaffert,


    vielen Dank für Ihren Hinweis, der mir zumindest die Grundlage der kassenseitig vertretenen Auffassung eröffnet.

    Ich habe den Eindruck, dass dieses Thema mit/von Ihnen schon mehrfach diskutiert wurde.


    Wenn Quotient gemeint wäre, müsste dies dort eigentlich stehen, und nicht Anteil, was zwar ähnlich, aber nicht gleich ist.


    Vorgesehen ist ja nicht, dass pro Quartal bis zu 5 % Schlussrechnungen geprüft werden können, sondern dass "bis zu 5 Prozent der [...] je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen" (§ 275c Abs. 2 S. 1) geprüft werden können.


    Die Daten nach Abs. 4 S. 2 sind quartalsweise zu liefern und dienen als Grundlage für die Auswertungen. Die Auswertungen nach S. 3 beziehen sich auf das "betrachtete Quartal". Dieser Begriff wird ebenfalls in den Festlegungen des GKV-SV verwendet.


    Prüfquote - S. 3 Nr. 1:

    "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung


    Beim GK-SV wird daraus:

    "Aus_RPQ

    [Summe der Anzahl der Prüfungen (Q3 EP) über alle Krankenkassen]

    geteilt durch

    [Summe der Anzahl Schlussrechnung (Q1 AS) über alle Krankenkassen]"

    Damit werden unterschiedliche Quartale herangezogen und nicht, wie gesetzlich vorgesehen, nur eins, das betrachtete Quartal.


    Erlösminderungsquote -S. 3 Nr. 2:

    Bei wortgetreuer Umsetzung des Gesetzes müsste eigentlich der Quotient aus Schlussrechnungen eines Quartals (S. 2 Nr. 4), die "unbeanstandet" blieben, zu den im Quartal abgeschlossenen Prüfungen (S. 2 Nr. 3) gebildet werden.


    Weshalb der Gesetzgeber nicht den Anteil der Prüfungen ohne Erlösreduktion an allen Prüfungen eines Quartals bestimmt hat, erschließt sich nicht. Dies erschließt sich offenbar auch dem GKV-SV nicht, der unbeanstandete Schlussrechnungen eines Quartals (US) mit Prüfungen ohne Erlösreduktion gleichsetzt. Das ist zwar sinnvoll, entspricht aber nicht den differenten Begriffen des Gesetzestextes.


    Einer Umsetzung am Wortlaut entspricht dieses Vorgehen des GKV-SV nicht.


    Insgesamt ist für mich nicht ersichtlich, ob diese Vorgehensweise tatsächlich vom Gesetzgeber so vorgesehen ist, ob es sich nur um eine unpräzise Umsetzung oder ggf. um eine trickreiche "Modifikation" der gesetzlichen Bestimmungen handelt.


    Vielleicht wissen Sie Näheres. War das so gewollt?


    Viele Grüße


    M2

    Hallo,


    die Verwendung lediglich der Anzahl eingeleiteter Prüfungen (EP) (S. 9 - Anlage) für die Bestimmung der Prüfquote (S. 14) ist schlicht falsch. Die damit angegebene Umsetzung von § 275c Absatz 4 Satz 3 Nummer 1 SGB V - Realisierte Prüfquote

    • "Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung," (Hervorhebung durch Unterzeichner)

    erfolgt nicht.


    Warum?


    Ein Anteil an einer Grundgesamtheit ist immer Teil der Grundgesamtheit.


    Sofern nur die Anzahl der in einem Quartal eingeleiteten Prüfungen (EP) herangezogen wird, unabhängig davon, ob auch Rechnungen geprüft wurden, die in dem betrachteten Quartal eingegangen sind, kann nicht der Anteil (eingeleiteter Prüfungen) an allen in dem betrachteten Quartal eingegangenen Schlussrechnungen ermittelt werden.


    Es bedarf daher einer Klarstellung bzw. Änderung, um den gesetzgeberischen Willen umzusetzen.


    Viele Grüße


    M2