Beiträge von medman2

Zitat von R. Schaffert

Zitat von § 275c Abs. 3 Satz 3

Dieser Aufschlag beträgt

1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2, [40% bis unter 60% unbeanstandete Rechnungen]
2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6, [weniger als 40% unbeanstandete Rechnungen]

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf.

Nr. 1 bezieht sich auf Abs. 2 Satz 4 Nr. 2

Nr. 2 bezieht sich auf Abs. 2 Satz 4 Nr. 3

und das Jedoch bezieht sich auf ...?

In de Tat kann es sich auf alle beziehen, also auch diejenigen, die über 60% unbeanstandet geprüfte Rechnungen haben.

Die Begründung gibt nichts her, kein Hinweis ob so gewollt oder nicht!

Schönen Abend

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Hallo Herr Schaffert,

wahrscheinlich Freud'sche Fehlleistung, aber es scheint mir relativ klar, dass dieser Aufschlag nur bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent gilt:

" Ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von

60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt ... jedoch mindestens 300 €."

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

ich habe noch drei Verständnisfragen:

1. Die zulässige Prüfquote in einem Quartal berechnet sich ab 2021 nach dem Vorvorquartal. Welche Menge wird zur Berechnung der absoluten Zahl an prüfbaren Rechnungen zugrunde gelegt: Die Gesamtmenge der Rechnungen im Vorvorquartal oder im Prüfquartal?

Beispiel: 9.000 Rechnungen von KK xy in Quartal 4.2020, 50% Rechnungskürzungen bei den Prüfergebnissen in Quartal 4.2020, daher Prüfquote von 10% im Quartal 2.2021.

Im Quartal 2.2021 10.000 Rechnung von KK xy.

Wieiviel Rechnungen dürfen von xy in Quartal 2.2021 geprüft werden: 900 oder 1.000?

2. Muss vom GKV-Spitzenverband auch die absolute Anzahl an Prüfungen für jedes einzelne Krankenhaus veröffentlicht werden, die pro Krankenkasse durchgeführt werden können?

3. Frage an die Juristen: Welche prozessuale Konsequenz ergibt sich aus dem Umstand, dass der Strafaufschlag von der Kasse nicht mehr im Rahmen eines Gleichordnungsverhältnisses bestimmt wird?

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

etwa drei Jahre wird es dauern, bis uns das BSG dies mitteilen wird. So war es zumindest bei der AWP (B 1 KR 29/09 R vom 22.6.2010), nachdem die AWP zum 1.4.2007 eingeführt worden war.

Seinerzeit wurde der Anspruch auf AWP zum spätestmöglichen Zeitpunkt judiziert. Die mit überzeugenden Argumenten unterlegte Entscheidung bietet zahlreiche Möglichkeiten, dementgegen den Anspruch auf die jetzige AWP/Strafgebühr zum frühestmöglichen Zeitpunkt anzuerkennen.

Mich persönlich würde es nicht wundern, wenn der grundsätzliche Wind der höchstrichterlichen Rechtsprechung in dieser Frage genau aus der anderen Richtung weht.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

ich muss nochmal nachfragen.

Betrifft das auch die bisherige Möglichkeit, z.B. eine Rechnung, die nicht im Zusammenhang mit einer Fallzusammenführung oder einem Prüfverfahren steht, bis zum Ende des folgenden Kalenderjahres zu korrigieren?

Viele Grüße

Medman2

Hallo Herr Breitmeier,

ich darf mich Herrn Schaffert und MKlee anschließen.

Zitat von Breitmeier

Hätten die Kliniken wirklich die Hälfte der MD Kosten übernehmen wollen??

Wes Brot ich ess, ... Vielleicht ist ja was dran. Wie wäre es mal mit einer völlig interessenunabhängigen Finanzierung?

Entscheidend ist letztlich jedoch nicht ein unabhängiger, sondern ein neutraler MD(K). Interessenvertretung und Neutralität sind im Rahmen von Begutachtungen nicht unter einen Hut zu bringen.

Zitat von Breitmeier

... Oder der Einkauf im KHS würde nur 5% der Eingehenden Rechnungen prüfen und in 95% der Fälle das Geld blind auszahlen ...

Es ist übrigens auch zukünftig nicht so, dass 95% der Rechnungen von den KK nicht geprüft und blind ausgezahlt werden. Ich gehe davon aus, dass weiterhin nahezu 100% bei den KK geprüft werden.

Zitat von Breitmeier

...wenn der Lieferant vorher nicht mehr als 40% der Lieferungen zu hoch abgerechnet hat ...

Bei diesen "zu hoch abgerechneten Lieferungen" handelt es sich weit überwiegend um Verweildauerprüfungen.

Wenn man berücksichtigt, dass bei Überschreitung der oGVD kalkulatorisch lediglich 60% der Kosten erstattet werden, wären die KH mit dem Klammerbeutel gepudert, wenn sie es auf oGVD-Zuschläge absehen würden.

Bei der uGVD ging es mal darum, den Krankenhäusern mit diesen Abschlägen "blutige Entlassungen" zu vergellen. Und genau das wird jetzt seitens der Kostenträger gefordert, "blutige Entlassungen" um den "Strafabschlag" zu kassieren.

Insgesamt wäre es sachdienlich, wenn Sachverhalte nicht verbrämt würden (mit Verlaub:- in 95 % ... Geld blind ausbezahlen, 40 % der Lieferungen zu hoch abgerechnet), damit auch Nichteingeweihten, wie z.B. dem Verfassungsgericht, eine reale Sachlage vermittelt wird.

Das trifft natürlich auch für die Krankenhausseite zu.

Warten wir mal ab, wie es sich weiter entwickelt.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

ich habe die gleiche Schwierigkeit. Nach der Gesetzesbegründung geht es um Rechnungen in Prüf- und/oder Sozialgerichtsverfahren.

Nach dem Wortlaut fehlt diese Einschränkung.

Ist das ein grundsätzlicher Ausschluss zur Rechnungsänderung?

Viele Grüße

Medman2

Zitat von Breitmeier

... Der MD wird sicherlich als dann endgültig unabhängiger Gutachterdienst immer mal wieder auch Rechnungsbeträge erhöhen ( wie aktuell auch schon).

Hallo Herr Breitmeier,

ich bin mit Ihnen einer Meinung, dass der MDK derzeit kein unabhängiger Gutachterdienst ist.

Dass zukünftig Unabhängigkeit gesichert werden kann, indem zwei Drittel der 23 Verwaltungsratsmitglieder des MD von den Krankenkassen bestimmt werden, erscheint mir zweifelhaft.

Die Bestimmung von zwei Verwaltungsratsmitgliedern durch "Pflege und Ärzteschaft" ist ein Schrittchen in die richtige Richtung. Man hätte ihnen vielleicht zumindest Stimmrecht einräumen können. Die Gefahr revolutionärer Veränderungen ist angesichts der Relationen relativ gering.

Unabhängigkeit des Sozialmedizinischen Dienstes der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See ist noch weniger ersichtlich, ist doch der SMD nicht einmal formalrechtlich eigenständig. Die Unabhängigkeit soll durch eine eigene Geschäftsordnung "gewährleistet" werden (!?). Ein Beirat wird installiert, dessen Kosten die DRV KBS trägt - Respekt!

Viele Grüße

Medman2

Hallo Herr Gohr,

es geht bei uns fast ausschließlich nicht darum, geplant eine NUB einzusetzen.

Es geht bei uns darum, die Kosten einer aufwendigen Therapie bei einem Patienten, der eine entsprechende NUB-Therapie bereits ambulant erhält (z.B. Virustatika bei Hepatitis), für den Fall einer stationären Behandlung ersetzt zu bekommen.

Meinethalben könnte es auch so sein, dass neben der Industrie (und Fachgesellschaften) auch KH selbst Anträge stellen können, falls gewünscht. Es sollte aber insgesamt ein Antrag für ein NUB ausreichend sein, sodass nicht für ein und dieselbe Methode hunderfach Anträge zu stellen sind.

Regelmäßig wird die Industrie Interesse daran haben, dass ihre Methode als NUB Anerkennung findet, sodass kein Zweifel an einer zeitgerechten Antragstellung erfolgt. Die von uns bisher gestellten NUB-Anträge basierten ausschließlich auf von der Industrie und entsprechenden Fachgesellschaften erarbeiteten Anträgen.

Viele Grüße

Medman2

Hallo,

wir stellen NUB-Anträge fast ausschließlich für Patienten, die entsprechende Medikamente bereits ambulant erhalten und deren Therapie im Rahmen einer anderweitigen stationären Behandlung bei uns fortgesetzt werden muss.

Das NUB-Verfahren ist an fehlender Sinnhaftigkeit kaum zu überbieten.

Im vergangenen Jahr berichtete Herr Dr. Heimig, dass im somatischen Bereich rund 50.000 NUB-Anträge (!) gestellt worden seien. Dies für eine überschaubare Anzahl an NUB.

Wenn für eine NUB mehrere hundert Anträge gestellt werden, ist das völlig unsinnig. Weshalb wird das Antragsverfahren nicht so modifiziert, dass die Industrie für "ihre" Verfahren Anträge stellen kann und gut ist?

Wenn dann noch in einem Krankenhaus mit Psychiatrie und Somatik identische NUB doppelt beantragt werden müssen, wird der Unsinn nochmal verdoppelt.

Viele Grüße

Medman2

Hallo Herr Breitmeier,

Zitat von Breitmeier

Ich glaube, die Vertragsparteien haben hier ganz bewusst Teile des BSG Urteils zum Weaning in die DKR 1001 integriert.

Vielleicht können wir zunächst dahingehend Einigkeit erzielen, dass die Vertragsparteien zumindest der Interpretation des BSG, eine Entwöhnungsbehandlung liege auf keinen Fall dann vor, wenn eine Sauerstoffinsufflation erfolge, eine Absage erteilt haben.

Für eine nicht indizierte "Entwöhnungsbehandlung", die ausschließlich zur Erlösgenerierung durchgeführt wird, bedarf es keiner Ausführungen in den DKR. Nichtindiziertes ist ohne Anspruch auf Vergütung.

Zitat von Breitmeier

... ich bezog mich auf den zweiten Teil des Satzes: "um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnnen". Ist das Grundleiden bereits erfogreich behandelt, entfällt die Batmungszeit.

Kodierung ist nur möglich bei "intensivmedizinisch versorgten" Patienten. Welche Patienten darunter zu verstehen sind, ergibt sich aus dem dann Folgenden. Es wird nicht ausgeführt, dass Beatmungsstunden nur so lange kodierbar sind, wie Patienten "intnensivmedizinisch versorgt" werden.

Mit welcher Dauer zu kodieren ist, ergibt sich aus dem Absatz "Berechnung der Dauer der Beatmung". Es muss die Definition erfüllt sein (Abs. 1 (!) der DKR). Die zu kodierende Dauer ergibt sich aus dem dann Folgenden, u.a. dass dies ausdrücklich unabhängig davon ist, ob eine Entwöhnung stattfindet.

Entwöhnung liegt gewöhnlich dann vor, wenn die Behandlung des Grundleidens abgeschlossen ist und weiterhin Beatmungsbedürftigkeit besteht.

Wie es auszulegen ist, wird irgendwann das BSG entscheiden. Aufgrund allfälliger Unschärfen der Sprache besteht entsprechender Spielraum.

Viele Grüße

Medman2

Zitat von Breitmeier

Wenn „nur“ noch geweant wird, aber das Grundleiden nicht mehr behandelt wird, entfällt die Beatmungsberechnung demnach auch.

Hallo Herr Breitmeier,

wenn ein Patient beatmet wurde und dann ("nur") noch geweant wird, liegt eine Störung der vitalen Funktion Atmung vor. Die Zeit der Entwöhnung ist als Beatmungszeit zu zählen:

• " Berechnung der Dauer der Beatmung ... sind auch beatmungsfreie Intervalle an diesen Tagen mitzuzählen, unabhängig davon, ob sich der Patient bereits in der Entwöhnung von der Beatmung befindet oder nicht ..."

Abgesehn davon kann nach dem Dictum aus Kassel von Entwöhnung nur die Rede sein, wenn zuvor Gewöhnung vorlag. Von daher ist die Argumentation, eine Beatmung sei als solche nicht zu zählen, weil es sich um eine Entwöhnung gehandelt habe, problematisch.

Zitat von Bartkowski

Die Beispiele 1 und 2 suggerieren, dass nur die tatsächlichen Beatmungsstunden zählen sollen, es gibt aber gar keine Angaben über den Verbleib der Patienten in den beiden Beispielen der DKR 1001s.

Das Zählen der Lebenstag ist auch ein spitzfindiges und genau deshalb klarzustellende Problem. Am 1. Lebenstag, dem Tag der Geburt, ist das Alter 0 Jahre und 0 Tage. Erst am 2. Lebenstag ist das Alter 1 Tag! Am 1. Geburtstag, wenn das Kind "1" wird, hat das 2. Lebensjahr begonnen, das 1. Lebensjahr war somit mit Ablauf des Vortags des Geburtstags beendet, mit dem Umspringen des Uhrzeigers auf 00:00 h des Geburtstags. Somit ist HFNC nicht mehr bei Kindern zu berücksichtigen, die an ihrem 1. Geburtstag aufgenommen werden und CPAP nicht, wenn das Kind am 6. Geburtstag aufgenommen wird.

Hallo Herr Bartkowski,

die Beispiele 1 und 2 suggerieren mir nichts, da beidesmal jeweils unter 8 Stunden beatmet wird, mithin ohnehin nur die tatsächliche Beatmungszeit zählt.

Nach meinem Verständnis ist mit Aufnahme, Entlassung und Verlegung, an deren Tagen nur die tatsächlich erbrachten Beatmungsstunden zählen, jeweils Aufnahme, Entlassung und Verlegung in das Krankenhaus gemeint, nicht auf die Intensivstation.

Grund zu unterschiedlichem Verständnis können eigentlich nur "Aufnahme" und "Verlegung" geben. Diesbezüglich wird im Weiteren auf die Aufnahme und Verlegung zwischen Krankhäusern abgestellt. Ein Hinweis der Selbstverwaltung wäre gleichwohl hilfreich.

Die Zählung nach Lebensalter ist im BGB (§187 Abs. 2) relativ genau geregelt und im Ergebnis so, wie Sie das darstellen. Ich gehe allerdings davon aus, dass nicht auf das Alter bei Aufnahme, sondern am Tag der Beatmung abzustellen ist.

Das doppelte Aufrunden (s. Papiertieger_2 #12) ist m.E. nicht statthaft (Begründung s. Kodiak).

Viele Grüße

Medman2

Hallo Herr Breitmeier,

nach Ihrem Post #42 sind die Kranzfragen vom MDK vorgegeben, d.h. der MDK gibt die Formulierung dessen vor, was die Kassen fragen können. Eigentlich müssten die Kassen das vorgeben. Allerdings kann ich dieses Vorgehen im Rahmen einer Standardisierung duchaus nachvollziehen.

Sicher ist es auch aus Ihrer Sicht sinnvoll, wenn sowohl der Fragende (KK), als auch der Befragte (MDK), als auch der Geprüfte (KH), der die Unterlagen entsprechend zur Verfügung stellen muss, ein einheitliches Verständnis der Frage(n) haben. Anosnsten treten vermeidbare Fehler auf.

Aus diesem Grund ist die Vereinbarung, den Prüfgegenstand so konkret wie möglich mitzuteilen, sinnvoll. Infolge allfälliger sprachlicher Unschärfen wäre es aus meiner Sicht außerdem sinnvoll, wenn die Kranzfragen - egal ob vom MDK oder von KK erstellt - auch mit den Leistunsgerbringern abgestimmt würden, um Missverständnisse zu vermeiden. Dies wäre im Übrigen ein Vorgehen, welches § 1 S. 2 der PrüfvV Rechnung tragen würde.

Wenn keine Abstimmung erfolgt ist und auch der Prüfgegenstand nicht möglichst konkret benannt ist, geht dies zu Lasten der KK, da diese in der Bringschuld ist.

Auch wenn in der PrüfvV mit "den Prüfgegenstand" der Singular gewählt wurde, verstehe ich dies so, dass damit bei mehreren Prüfgegenständen alle gemeint sind. Anderes ist nicht sinnvoll und wenn es so wäre, wie es Ihrer Meinung nach ist (die Benennung eines einzigen Prüfgegenstandes sei ausreichend), müsste dort stehen "eines Prüfgegenstandes". Dieser Punkt ist z.B. auch eine typische sprachliche Unschärfe.

Eine Überschreitung der Frage kann es gar nicht geben, da der MDK gemäß PrüfvV nicht auf den Prüfgegenstand beschränkt ist. Es ist nur erforderlich, dass dem Krankenhaus die Möglichkeit eingeräumt wird, entsprechende Unterlagen bereitzustellen.

Wir nennen mal einen Prüfgegenstand - um in Ihrer Auffassung zu bleiben -, prüfen dann aber Weiteres, und wenn das KH dazu a priori keine Unterlagen bereit gestellt hat, hat es eben Pech gehabt, ist sicher kein adäquates Vorgehen.

Zitat von Breitmeier

Ökonomische Partikularinteressen ... dürfen aber einen ärztlichen Gutachter nicht beeinflussen oder binden.

Ja, ja, ja, genau das ist es!

Viele Grüße

Medman2