Beiträge von medman2

Hallo Herr Wegmann,

bei 1-845 geht es um eine diagnostische Punktion, z.B. zur mikrobiologischen Untersuchung.

Bei 1-442.0 geht es um eine Biospie (s. Überschrift), die in Ihrem Fall durchgeführt wurde. Außerdem ist die Bildgebung ausdrücklich beschrieben, ohne die man aber vermutlich auch bei 1-845 tatsächlich nicht auskommt.

Zusammenfassend ist in Ihrem Fall m.E. eindeutig die 1-442.0 vorzuziehen.

Es ist ein AOP-Eingriff Kategorie 2. M.E. stationär angezeigt (Kat. 2), weil aber grundsätzlich im AOP, kann die KK eine Begründung verlangen. Über Durchsetzbarkeit kann ich keine Aussage machen.

Viele Grüße

M2

Hallo Bi(e)ne,

interessant, dass Pathologen nicht als Ärzte erachtet werden

Mit Verlaub, alles Blödsinn!

1. Für die Wahl der Hauptdiagnose ist, außer bei konkurrierenden Diagnosen, der Ressourcenaufwand irrelevant.

2. Lassen Sie sich von den "abnormen Befunden" nicht ins Bockshorn jagen. Das wird gern verwendet, um Vergütungen streitig zu machen.

• Die Kodierregel lautet: "Abnorme [...] Befunde werden nicht kodiert, es sei denn, sie haben eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (nicht allein Kontrolle der abnormen Werte)."
• Es geht also um die Kodierung eines abnormen Befundes.
• Ein Befund ist ein Befund, eine Diagnose ist eine Diagnose. Eine perforierte Appendizits ist eine Diagnose, kein Befund, wie ein Herzgeräusch. Von daher ist die Kodierregel überhaupt nicht einschlägig.

Viele Grüße

M2

Zitat von GOMER1

... Begründung: formal ist das 2. GA (WS-GA) keine rechtskräftige Anspruchsgrundlage).

Hallo Gomer,

bin kein Jurist, aber das Gutachten ist keine "Anspruchsgrundlage".

"Daraufhin würde ich die Gesetzesgrundlage verschicken." Wenn Sie das Urteil meinen: Das ist kein Gesetz, sondern nur das, was das BSG für die zutreffende Auslegung hält.

"Wenn die Kasse nicht fristgerecht auf unser "Bestreiten" reagiert - muss ich zuvor das EV einleiten, oder gilt das Verfahren dann als "erörtert"?

Nach meinem Verständnis wird erst mit der Reaktion der KK auf Ihr Bestreiten, welches begründet und fristgerecht sein muss, das Erörterungsverfahren gemäß § 9 Abs. 4 S. 2 PrüfvV eingeleitet.

• "Diese Mitteilung leitet das EV ein, sofern eine Einleitung nicht schon durch das Krankenhaus nach Absatz 1 Satz 3 erfolgt ist."

Falls die Kasse nicht fristgerecht reagiert und Sie das EV nicht eingeleitet haben, wäre der Sachverhalt nicht erörtert.

§ 17c Ab.s 2 b KHG:

• "Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten [...] findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist."

Damit wäre die KK, die Ihren Anspruch gerichtlich durchsetzen muss, außen vor.

Allerdings besagt § 9 Abs. 11 PrüfvV:

• "Bei Verweigerung der Erörterung oder fehlender Mitwirkung durch das Krankenhaus oder die Krankenkasse gilt die Abrechnungsstreitigkeit als erörtert im Sinne des § 17c Absatz 2b Satz 1 KHG."

Tja, was wollen uns die Vereinbarungspartner damit sagen. Die "gemeinsamen" Umsetzungsshinweise sind nicht eindeutig:

• "Diese Regelung dient dem Schutz der jeweils anderen Partei des Abrechnungsverfahrens. Eine Partei soll durch bloßes Verweigern der Durchführung des Erörterungsverfahrens oder Unterlassen einer Mitwirkungshandlung generell die Klageerhebung nicht verhindern können. Dies darf keiner der beteiligten Parteien zu einem Vorteil gereichen, daher regelt Absatz 11, dass in den Fällen der Verweigerung der Erörterung oder von Mitwirkungshandlungen das für die Klageerhebung erforderliche Erörterungsverfahren als durchgeführt gilt und eine Klageerhebung somit zulässig ist."

Gilt das nur für den Regelkonformen, in diesem Fall Sie? Oder gilt der Fall als erörtert sowohl für den Verweigerer wie auch denjenigen, der sich regelkonform verhält. Für Letztgenannte gilt es auf jeden Fall. Mithin bräuchten Sie m.E. das EV nicht einzuleiten.

Wenn das auch für den Verweigerer gelten sollte, liefe die gesamte Erörterungsregel im KHG leer. Es würde dann im Ergebnis bedeuten, dass - formal - jeder der beiden klagen kann, der Verweigerer aber mit Einwendungen im Verfahren ausgeschlossen ist.

Nun ja. Wer sich das ausgedacht hat?

Viele Grüße

M2

Zitat von Cyre

... Kasse ..., die sitzt ja auch am längeren Hebel und behält den "strittigen Betrag" einfach ein.

Hallo Cyre,

nur zur Info: Das mit dem einfach Gegenrechnen ist jetzt nicht mehr.

Die Aussage, wir seien die Einzigen, die nachfragen, haben auch wir schon öfters gehört. Ich kann nur empfehlen, sich mit den Nachbarkrankenhäusern mal zu einem informellen Austausch zu treffen. Das ist immer sehr interessant. Da gibt es ganz viele Einzige

Ansonsten gutes Gelingen!

Viele Grüße

M2

Hallo Cyre,

Hintergrund des Vorgehens der KK ist klar: Man möchte die Aufwandspauschale verhindern u./o. eine Prüfung a conto Prüfquote umgehen.

Eine datenschutzrechtliche Legitimation ist für mich bei dieser Vorgehensweise (außerhalb eines in der PrüfvV geregelten Verfahrens) nicht ersichtlich. Da datenschutzrechtlich alles verboten ist, was nicht ausdrücklich erlaubt ist, insbesondere bei besonders schützenswerten Daten gemäß Art 9 DSGVO, dürfen Sie die genannten Daten der KK gar nicht zur Verfügung stellen. Übrigens, die KK darf diese m.E. auch gar nicht erheben.

Dies gilt m.E. im Übrigen auch im Rahmen des Falldialogs gemäß PrüfvV. Auch hier ist eine Bereitstellung medizinischer Unterlagen nicht legitimiert.

Erst dem MDK dürfen die Daten zur Verfügung gestellt werden und dann nachfolgend (!) der KK im Erörterungsverfahren. Der Umstand, dass der KK im EV sämtliche Unterlagen zur Verfügung gestellt werden können, konterkariert nach meinem Verständnis den Datenschutz.

Viele Grüße

M2

Hallo NuxVomica,

eine Bestimmung, dass eine Entlassungshauptdiagnose auch zumindest einer Fachabteilungsdiagnose entsprechen muss, ist mir nicht bekannt. O.g. Punkt 1.2.7 der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung gibt dafür nichts her.

Bei mehreren Fachabteilungsaufenthalten ist es theoretisch möglich, dass eine Entlassungshauptdiagnose nicht einer der Fachabteilungshauptdiagnosen entspricht.

Beispiel:

Ein Patient wird in drei Fachabteilungen behandelt.

Eine Diagnose, die bei Aufnahme vorlag und als Grund für die Krankenhausbehandlung geeignet ist, wird in allen drei Fachabteilungen behandelt. Sie ist bei Abwägung konkurrierender HD weder in FA 1, FA2 noch FA 3 Hauptdiagnose.

Bei Betrachtung des gesamten KH-Aufenthalts hat die Diagnose aber, weil in allen drei Fachabteilungen behandelt, den größten Ressourcenverbrauch erfordert und wird damit zur HD des Gesamtaufenthalts.

Viele Grüße

M2

Hallo Gomer,

schauen Sie mal im BSG-Urteil B 1 KR 37/20 R vom 18.5.2021 unter RNr. 35.

Danach kann die Kasse kein zweites Gutachten beauftragen, nur weil sie mit dem Ergebnis des ersten Gutachtens nicht einverstanden ist.

Viele Grüße

M2

Hallo,

in der PrüfvV sind auch die Fälle geregelt, in denen eine Korrektur möglich ist:

"§11
Korrektur der Abrechnung und Aufrechnung

1. ¹Eine Korrektur der Abrechnung durch das Krankenhaus ist zulässig:
   a) zur Berichtigung von durch die Krankenkasse im Rahmen des Fehlerverfahrens nach der Vereinbarung gemäß § 301 Absatz 3 SGB V angemerkten Fehlern sowie

Viele Grüße

M2

Hallo thebiller,

formal waren bereits ab 1.7.2022 die MD Dokumenttypen (title) zu bedienen, nachzulesen in der Anlage 1 zur EVV, Tabelle 2 Seite 10.

Dann hat man eine Verlängerung der Übergangsphase bis zum 31.12.2022 vereinbart. D.h., man muss die Title ab 1.1.2023 liefern. Den Rest ab 1.1.2024.

Froh wäre ich, wenn mich jemand belehrt und mir sagt, dass alles noch weiter verschoben wurde.

Aber es ist ja noch ein wenig hin. Und zwischendrin ist Weihnachten

Viele Grüße

M2

Hallo Herr Horndasch,

die Kommentierung der DKG verstehe ich nicht, weil auf den "zuvor genannten Fall" referenziert wird. Dieser ist aber nicht beschrieben.

Vielleicht können Sie eine bibliographische Angabe machen oder den Artikel anhängen. Dann würde ich mir das gerne anschauen.

Die Argumentation des MD grenzt die Diagnose mit dem tatsächlich größten Ressourcenverbrauch von der Diagnose mit dem größten Erlös ab. Das hat mit meiner Argumentation nichts zu tun.

Meine Sichtweise zielt auch nicht auf den größten Erlös.

Es geht um eine primär nicht auf den Aufwand und schon gar nicht auf den Erlös abstellende Bestimmung der Hauptdiagnose.

"Erst wenn [...] mehrere Diagnosen [...] die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen [...] ist [...] diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat."

Das kann doch nur bedeuten, dass in der primären Beurteilung nicht auf Ressourcenverbrauch abzustellen ist. Oder sehe ich das falsch?

Viele Grüße

M2

Hallo Herr Horndasch,

im Grundsatz gilt für die Hauptdiagnose:

„Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.”

Da stellt sich die Frage, nach welchen Kriterien die hauptsächliche Veranlassung zu beurteilen ist. Z.B. nach medizinischen Kriterien (i.S. der medizinisch schwerwiegendsten Erkrankung?), nach Ressourcenverbrauch etc..

Und dann kommt für den Unterfall

"Wenn zwei oder mehrere Diagnosen [...] die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen [...] Nur in diesem Fall ist [...] diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat."

Daraus schließe ich, dass es im Grundsatz nicht um Ressourcenverbrauch geht. Der Grundsatz gilt für alle Fälle, also sowohl für Fälle, in denen nur eine Hauptdiagnose infrage kommt, als auch solche, für die mehr als eine Hauptdiagnose infrage kommen.

Für letztgenannte Fälle, also die, für die prinzipiell auf der ersten Stufe der Prüfung mehrere Hautpdiagnosen infrage kommen, ist (dann) der Ressourcenverbrauch maßgeblich.

Verbleibt die Frage, nach welchen Kriterien die hauptsächliche Veranlassung primär zu beurteilen ist. Jedenfalls nicht nach Ressourcenverbrauch.

Anders entschieden wurde das in der o.g. BSG-Entscheidung.

Viele Grüße

M2