... Begründung: formal ist das 2. GA (WS-GA) keine rechtskräftige Anspruchsgrundlage).
Hallo Gomer,
bin kein Jurist, aber das Gutachten ist keine "Anspruchsgrundlage".
"Daraufhin würde ich die Gesetzesgrundlage verschicken." Wenn Sie das Urteil meinen: Das ist kein Gesetz, sondern nur das, was das BSG für die zutreffende Auslegung hält.
"Wenn die Kasse nicht fristgerecht auf unser "Bestreiten" reagiert - muss ich zuvor das EV einleiten, oder gilt das Verfahren dann als "erörtert"?
Nach meinem Verständnis wird erst mit der Reaktion der KK auf Ihr Bestreiten, welches begründet und fristgerecht sein muss, das Erörterungsverfahren gemäß § 9 Abs. 4 S. 2 PrüfvV eingeleitet.
- "Diese Mitteilung leitet das EV ein, sofern eine Einleitung nicht schon durch das Krankenhaus nach Absatz 1 Satz 3 erfolgt ist."
Falls die Kasse nicht fristgerecht reagiert und Sie das EV nicht eingeleitet haben, wäre der Sachverhalt nicht erörtert.
§ 17c Ab.s 2 b KHG:
- "Eine gerichtliche Überprüfung einer Krankenhausabrechnung über die Versorgung von Patientinnen und Patienten [...] findet nur statt, wenn vor der Klageerhebung die Rechtmäßigkeit der Abrechnung einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist."
Damit wäre die KK, die Ihren Anspruch gerichtlich durchsetzen muss, außen vor.
Allerdings besagt § 9 Abs. 11 PrüfvV:
- "Bei Verweigerung der Erörterung oder fehlender Mitwirkung durch das Krankenhaus oder die Krankenkasse gilt die Abrechnungsstreitigkeit als erörtert im Sinne des § 17c Absatz 2b Satz 1 KHG."
Tja, was wollen uns die Vereinbarungspartner damit sagen. Die "gemeinsamen" Umsetzungsshinweise sind nicht eindeutig:
- "Diese Regelung dient dem Schutz der jeweils anderen Partei des Abrechnungsverfahrens. Eine Partei soll durch bloßes Verweigern der Durchführung des Erörterungsverfahrens oder Unterlassen einer Mitwirkungshandlung generell die Klageerhebung nicht verhindern können. Dies darf keiner der beteiligten Parteien zu einem Vorteil gereichen, daher regelt Absatz 11, dass in den Fällen der Verweigerung der Erörterung oder von Mitwirkungshandlungen das für die Klageerhebung erforderliche Erörterungsverfahren als durchgeführt gilt und eine Klageerhebung somit zulässig ist."
Gilt das nur für den Regelkonformen, in diesem Fall Sie? Oder gilt der Fall als erörtert sowohl für den Verweigerer wie auch denjenigen, der sich regelkonform verhält. Für Letztgenannte gilt es auf jeden Fall. Mithin bräuchten Sie m.E. das EV nicht einzuleiten.
Wenn das auch für den Verweigerer gelten sollte, liefe die gesamte Erörterungsregel im KHG leer. Es würde dann im Ergebnis bedeuten, dass - formal - jeder der beiden klagen kann, der Verweigerer aber mit Einwendungen im Verfahren ausgeschlossen ist.
Nun ja. Wer sich das ausgedacht hat?
Viele Grüße
M2