Abrechnung Wiederkehrer

Hallo Herr Thieme,

zur Beantwortung Ihrer Frage:

1.

KHEntgG § 8 Abs. 5
Wird ein Patient, für den zuvor eine Fallpauschale berechnet wurde, im Zeitraum von der Entlassung bis zur Grenzverweildauer der abgerechneten Fallpauschale wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen, darf eine Fallpauschale nicht erneut berechnet werden; nach Überschreitung der oberen Grenzverweildauer dürfen die entsprechenden belegungstagesbezogenen Entgelte berechnet werden. Wurden bei der Abrechnung der Fallpauschale Abschläge wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer vorgenommen, darf für jeden Belegungstag ab Wiederaufnahme ein Betrag in Höhe des Abschlagsbetrags nachberechnet werden, höchstens jedoch bis zur Summe der beim ersten Aufenthalt vorgenommenen Abschläge.

2.

Demgemäß handelt es sich hier um ein medizinisches Problem, a) ist eine Komplikation aufgetreten oder handelt es sich wie bei chronischen Erkrankungen häufig um eine 'normale' Zustandsveränderung und b) steht sie im Zusammenhang mit dem, was beim Voraufenthalt als Leistung erbracht worden ist.

3.

Nach Recht und Gesetz und ständiger höchstrichterlicher Rechtssprechung hat in einem solchen Falle die Kasse die gestellten Rechnungen innerhalb der vom Landesvertrag zum § 112 SGB V festgelegten Fristen zu bezahlen und gleichzeitig innerhalb der gleichen Frist den MDK mit einer Überprüfung des Falles zu beauftragen.
Mit dem MDK-Arzt müssen dann Sie oder die behandelnden Ärzte Ihres Hauses sich ggf. streiten.

4.

Hält sich die Kasse nicht an das Procedere, kann Ihr Haus die Rechnung beim Sozialgericht einklagen und hat (außer in NRW, da liegt der Landesvertrag zum § 112 etwas anders) beste Chancen den Prozeß zu gewinnen.

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Michael Hönninger
FA Anästhesiologie / Notfallmedizin
MedizinController
Städt. Krankenhaus
Frankenthal (Palz)