Kostenübernahmeablehnung für psychiatrische Institutsambulanz

    Schönen guten Tag allerseits!

    Wir haben eine psychiatrische Institutsambulanz, deren Behandlungen quartalsweise pauschal vergütet werden.

    Eine große Krankenkasse lehnt bei fast 30% der Behandlungsfälle die Kostenübernahme ab, da nach Ansicht der Kasse (nur teilweise untermauert durch eine Minimalstellungnahme des MDK) eine Behandlung durch Vertragsärzte ausreichend gewesen sei und die Patienten nicht unter die im Vertrag zu § 118 SGB V genannten Gruppen fielen.

    Wer hat Erfahrung, Ratschläge, Rechtsgrundlagen oder gar Urteile zu dieser Situation?

    Ich wünsche noch einen Schönen Tag,

    :uhr: Hallo Herr Schaffert, viel Zeit ist seit Ihrer Anfrage schon vergangen. Hier meine Meinung:
    Ein PIA-Patient muss im allgemeinen ärztliche und nichtärztliche Leistungen(Psychologe, Ergotherapeut, Sozialarbeiter, Psychiatrieschwester/-pfleger) erhalten
    chronisch krank sein
    keine ausreichende Behandlung im niedergelassenen Bereich erhalten- sei es wegen der wesentlich höheren Häufigkeit des Praxisbesuches, die kein EBM bezahlen würde, oder weil die Region nervenärztlich unterversorgt ist. Letzteres wird von der KV vielfach geleugnet.
    Wichtig daher vorallem die gute Dokumentation der ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen in der PIA.

    Mit freundlichen Grüßen aus Berlin

    Joseph