Optionsmodell

    Hallo Forum,

    eine Frage...

    Eine Überkodierung 2002 (ja, so was gibt´s) oder fehlende Dokumentationen in der Krankengeschichte können 2003 dazu führen, dass der MDK bzw. die Krankenkassen eine Herabstufung veranlassen, bzw. die Rechnung nicht voll bezahlen. Dies hätte zur Folge, dass das vereinbarte gedeckelte Jahresbudget bzw. der vereinbarte Casemix im Jahr 2003 nicht erreicht werden würde, obwohl die gleiche Patientenzahl und auch das gleiche Patientengut vorhanden ist wie 2002 oder 2001. Werden in diesem Fall Mindererlöse mit 95% ausgeglichen?

    Welche Auswirkungen hat das dann auf 2004? Werden vom vereinbarten Budget bzw. Casemix 2003 dann die überkodierten oder schlecht dokumentierten Fälle abgezogen und damit das Budget 2004 abgesenkt? Laut §3 KHEntgG (3) ist die Grundlage der Budgetvereinbarung 2004 der für das Jahr 2003 vereinbarte Gesamtbetrag. Dieser wird um verschiedene Kosten, Zahlungen etc. vermindert und um darin enthaltene Ausgleiche sowie Ausgleichszahlungen auf Grund von Berichtigungen für Vorjahre bereinigt. Kodierungsveränderungen werden nicht erwähnt. Bleibt also das Budget 2003 auf alle Fälle für 2004 erhalten? Wenn nein, hat das Optionsmodell einen großen Haken.

    Stefan Simmel

    Hallo Herr Simmel, hallo Forum,

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    Übercodierung 2002 [...] fehlende Dokumentationen [...] Krankenkassen [könnten] die Rechnung nicht voll bezahlen. Dies hätte zur Folge, dass das vereinbarte gedeckelte Jahresbudget bzw. der vereinbarte Casemix im Jahr 2003 nicht erreicht werden würde, obwohl die gleiche Patientenzahl und auch das gleiche Patientengut vorhanden ist wie 2002 oder 2001
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    Korrekt. Das kann Ihnen allerdings nur passieren, wenn Sie einen "realistischen" (=2002) oder zu hohen CMI vereinbaren, der dann in realiter (post MDK) nicht gehalten werden kann.
    Mit einem vorsichtigen CMI im Budgetansatz 2003 (etwa 2002 minus 5%?) haben Sie dieses Problem nicht.

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    Werden in diesem Fall Mindererlöse mit 95% ausgeglichen?
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    Ja, werden sie. Vorausgesetzt Sie haben nicht gleichzeitig MEHRfälle und MINDER-CMI, denn dann verhunzen Ihnen die "Mehrerlöse" (vor Ausgleich Mehrfälle mit 75%) den luxuriösen Mindererlösausgleich der Ihnen wegen sinkendem CMI eigentlich zustünde. Dieses worst-case scenario stellt ein Loch im FPG dar und war wahrscheinlich so nicht beabsichtigt. Wenn diese Situation auf Sie in 2003 zutreffen könnte, sollten Sie abweichende Vereinbarungten mit Ihren KK treffen (wenn möglich, haha) oder sich beim CMI bremsen.

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    Welche Auswirkungen hat das dann auf 2004? Werden vom vereinbarten Budget bzw. Casemix 2003 dann die überkodierten oder schlecht dokumentierten Fälle abgezogen und damit das Budget 2004 abgesenkt?
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    Das werden die Kostenträger natürlich in den Verhandlungen für 2003 versuchen, die Logik ist einfach:

    Steigender CMI = Upcoding (Immer!)
    Sinkender CMI = Tatsächlich leichtere Fälle und weniger Aufwand (was denn sonst?)

    Sie müssten den Gegenbeweis antreten können (weisen Sie das Upcoding in 2002 nach).
    Ceterum censeo: Der CMI darf in 2003 auf keinen Fall sinken!

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    Bleibt also das Budget 2003 auf alle Fälle für 2004 erhalten?
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    Nein, s.o.

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    Wenn nein, hat das Optionsmodell einen großen Haken.
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    EINEN großen Haken???

    Freundliche Grüße
    Christian Jacobs

    PS - bei "medical consultant" in Ihrem Kurzprofil fallen mir gleich Tagessätze von 1000€ ein ... :rotate: :rotate: :look:
    Was darf man für das Meta-Consulting in rechnung stellen ;) ?