Kleine Chirurgie beim Kleinkind in Narkose

Hallo Frau Bier,

bei der Krankenkasse kommt da wohl einiges durcheinander!

In der Einleitung zu Kapitel 2.3 heißt es tatsächlich: \"Die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren und bei stationsersetzenden Eingriffen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V gilt nicht für Leistungen dieses Abschnitts.\" Dies gilt nun für alle Leistungen in diesem Kapitel.

In den Anmerkungen der Ziffern 02300-02302 steht jeweils drin: \"Die Voraussetzungen gemäß § 115b SGB V müssen dabei nicht erfüllt sein.\"

Wenn nun der Bewertungsausschuss gemeint hat, dass nur die QS-Maßnahmen nicht gelten, so hätte er das auch in die Anmerkungen schreiben müssen. So aber steht in den Anmerkungen etwas anderes als in der Einleitung zum Kapitel 2.3.

Ich interpretiere dies anhand des Textes das wie folgt:
Für die Kleine Chirurgie insgesamt sind die QS-Maßnahmen des § 115b nicht relevant. Darüber hinaus sind für die Ziffern 02300-02302 auch die sonstigen Regelungen nicht relevant (Weiteres Argument für meine Interpretation: In den anderen Ziffern dieses Kapitels steht nicht, dass die Voraussetzungen gemäß § 115b SGB V nicht erfüllt sein müssen).

Insofern können Sie, solange der Bewertungsausschuss nicht die entsprechenden Passagen anpasst, weiter diese Leistung als AOP abrechnen.

Rechtsverbindlich ist zunächst einmal der Text der Vereinbarung. Kommentare können ergänzend herangezogen werden. Sie ersetzen keineswegs die Vereinbarung, und schon gar nicht, wenn der strittige Wortlaut relativ eindeutig ist.

Kurz und gut: Die Krankenkasse hat aus meiner Sicht unrecht. Die Leistungen, die Sie erbracht haben, müssen bezahlt werden (Sonderproblem: Steht die abzurechnende Ziffer im AOP-Katalog? Wenn ja, kein Problem. Wenn nein, dann darf die Krankenkasse nicht bezahlen)

Ich hoffe, Ihnen etwas weitergeholfen zu haben.

Grüsse aus Düsseldorf

Matthias Offermanns

Hallo,
um dieses Thema noch einmal aufzuwärmen:

- Voraussetzung für eine Abrechnung einer AOP ist unter anderem, dass der Eingriff (=OPS?) im Katalog zum Vertrag enthalten ist.

- Für die EBM-Leistungen kleine Chirurgie 2300, 2301 und 2302 bei Kindern <12 Jahren in Allgemeinanästhesie müßen die Voraussetzungen nach §115b nicht erfüllt sein.

- Die EBM-Ziffern stehen dann zwar im Katalog (Abschnitt 3), aber mit anderen OPS.

Und woraus kann ich jetzt schliessen, dass ich diese Leistungen dann als AOP abrechnen kann? So ganz erschliesst es sich mir noch nicht. Wo ist o.a. Kommentar enthalten?

Danke und Gruß, schönes Wochenende, J.Helling

Hallo Herr Helling,

hier muss man ganz genau unterscheiden, um welche Abrechnung es sich handelt.

Im Rahmen einer Notfallbehandlung kann aus dem kleinen operativen Eingriff eine ambulante Operation des Kapitels 31 werden. Diese kann man dann über die KV abrechnen.

Anders dagegen bei elektiven Eingriffen. Die Krankenkassen dürfen nur die Leistungen vergüten, die auch im Katalog enthalten sind. Sollte bei dem kleinen operativen Eingriff ein OPS-Code hinterlegt sein, der im AOP-Katalog enthalten ist, rechnen Sie den Eingriff über die Krankenkasse ab.

Sollte ein OPS-Code vorliegen, der nicht im AOP-Katalog enthalten ist, können Sie die Leistung nicht mit der Krankenkasse abrechnen. Ob Sie diese Leistung mit der KV abrechnen können, wage ich stark zu bezweifeln. In dem Falle gilt höchstwahrscheinlich das Motto \"Außer Spesen nichts gewesen.\"

Grüsse aus Düsseldorf

Matthias Offermanns